実際に以下のテンプレートを使用して婚姻届などの書類と共に役所に提出しました。

書き方の見本も在アメリカ合衆国日本大使館ホームページに記載されていますのでご利用ください。

また、在アメリカ合衆国日本大使館ホームページを元に分かりやすく私自身で作成したテンプレートもございます。ワードで作成したのでご自身で編集できるようになっています。
保存してご自由にお使いください。

☆↓こちらは私が作成したものです。
ワードなのでご自身で編集して追加/削除も可能になります。

（実際の結婚証明書を元に項目を増やし作成しています。)