【はじめに】

このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため

コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！

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【今回の情報】

基本情報

• 氏名: B氏

• 性別: 男性

• 年齢: 34歳

• 現病歴: 不安障害

• 既往歴: なし

• 身長: 178cm

• 体重: 63kg

• 家族構成: 独身、実家暮らし（両親と同居）

• 職業: 建築業

• 性格: 人の目を気にすることが多い、繊細

• 嗜好: アルコール

• 飲酒: 毎日ビール3杯程度

• 喫煙: 毎日10本程度

• 趣味: 寝ること、映画鑑賞

生活習慣・機能

• 食事: 不安が強いと食べられなくなることがある

• 水分摂取: 特に問題なし、1日約1.5Lの水分摂取

• 嚥下力: 正常

• 認知機能: 正常

• 睡眠: 不安により睡眠の質が低下することがある

• 服薬: 指示通りに内服している

• コミュニケーション: 不安が強い時はコミュニケーションを取るのが苦手になる

• 歩行・移乗: 正常

• 排尿・排泄: 正常

• 入浴: 自立して入浴可能

• 着脱: 自立

• アレルギー: なし

• 信仰: 特になし

入院経緯と治療方針

B氏は、数週間にわたり増悪する不安症状とそれに伴う睡眠障害に苦しんでいました。特に夜間に不安が高まり、悪夢を見ることが頻繁にあり、日中の集中力の低下や仕事中のミスが増えていました。家族がB氏の変化に気づき、精神科を受診するよう勧めた結果、不安障害と診断されました。当初は外来治療を試みましたが、症状の改善が見られず、日常生活に支障をきたすようになったため、緊急入院となりました。

治療方針としては、まずB氏の不安を軽減させることを優先し、その上で日常生活への復帰を目指します。薬物療法に加え、認知行動療法を通じて不安に対する対処方法を学んでいただく予定です。薬物療法では、SSRIクラスの抗うつ薬と短期間の間隔でベンゾジアゼピン系の薬を使用し、不安症状と睡眠障害の管理を行います。認知行動療法では、不安を引き起こす考え方や行動パターンを特定し、それらを修正する技術をB氏に教えます。家族も治療に積極的に関わり、B氏の回復をサポートしていく予定です。

バイタルサイン

• 入院時: 体温 36.8°C、脈拍 88/分、血圧 130/85mmHg、呼吸数 16/分、SPO2 98%

• 入院中: 体温 36.5°C、脈拍 75/分、血圧 125/80mmHg、呼吸数 14/分、SPO2 99%

• 現在: 体温 36.6°C、脈拍 80/分、血圧 120/78mmHg、呼吸数 15/分、SPO2 98%

本人や家族の言動

• B氏「不安が強いと、どうしても集中できなくなるんです。」

• 家族「最近は少し落ち着いているみたいで、本当に良かったです。」

内服薬

• セルトラリン 50mg、朝1回

• ロラゼパム 0.5mg、就寝前に1回

採血データ

• 総蛋白: 7.1g/dL

• アルブミン: 4.5g/dL

• BUN: 14mg/dL

• GFR: 90mL/min/1.73m²

• K: 4.0mEq/L

• Na: 140mEq/L

• Hb: 14.2g/dL

• WBC: 6,800/μL

• CRP: 0.2mg/dL

• AST: 22U/L

• ALT: 18U/L

• LDH: 190U/L

• 血糖: 98mg/dL

• TSH: 2.1μIU/mL

• FT3: 3.2pg/mL

• FT4: 1.2ng/dL

• コレステロール: 190mg/dL

• トリグリセライド: 150mg/dL

• HDL: 45mg/dL

【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

● 健康知覚－健康管理

B氏は不安障害の診断を受けており、数週間にわたる増悪する不安症状とそれに伴う睡眠障害に苦しんでいる。夜間に不安が高まり、悪夢を頻繁に見ることがあり、日中の集中力の低下や仕事中のミスが増えている。家族の勧めにより精神科を受診し、不安障害と診断された後、症状の改善が見られなかったため緊急入院となった。治療方針としては、B氏の不安を軽減させることを優先し、薬物療法と認知行動療法を通じて日常生活への復帰を目指す。

B氏の健康状態には、不安障害に伴う睡眠障害が明確に影響している。疾患や治療への理解については、本人が疾患についてある程度理解しており、服薬状況も指示通りに内服していることから、治療への適応は比較的良好であると考えられる。しかし、不安が強いと食事が摂れなくなることや、不安によりコミュニケーションを取るのが苦手になることが課題である。