格谷義徳　先生（阪和第二泉北病院 阪和人工関節センター 総長）
堀内博志　先生（信州大学 リハビリテーション科 教授）

格谷：
最後に繰り返しになりますが，機種の問題を。

堀内：
はい。

格谷：
先生は今，セメントレスなのはCRだけなんですね。

堀内：
CRだけしか僕はやったことがないですね。

格谷：
PSするときには？

堀内：
セメントしてます。実は前大学にいたときは小林千益先生の方針でPSをやってたんですよ。小林先生にグループでやるのに先生だけCRなんかやると全然まとめられないし，もともと症例数が少ないのにそんなわがままは許さん！って言われて。それでPSやってたんです。こっそりCRやってたときもあるんですけど。

格谷：
秋月先生のところから帰ってきた先生にPSやれって言ったの？

堀内：
そうです。

格谷：
それはいじめ以外の何物でもないでしょ(笑)。

堀内：
いやいや！　そんなことないですけど。だから結構やったんですよね。でも先生には怒られてしまいますが，Gapでやるのは自信がなくてその時もPSのコンセプトには反すると思いつつ，Measuredでやっていました。自分が，CRとPSを使い分けるテクニックに自信がないので。PCLがないときは仕方ないですからPSをやっていますが，もっぱらCRをやっているっていうのが正直なところです。

格谷：
さっき，Medial Pivotのセメントレスは成績が悪かったと言いましたが，例えばCRが少し不安なときはCSも使われますか？

堀内：
CSのコンセプトがPCLを残すPS側なのか，それかPCLに保険をかけるCSなのかというところがあると思うんですけど。基本的にはPCLの保険のCSのつもりで使っていて。40代のSLEの男性にやった時は，何十年先，このPCLが大丈夫かなって思って。プレドニン10mgくらい飲んでる患者さんなのでCSを入れました。基本的にちょっとPCLどうかなっていう時には入れてます。

格谷：
全部セメントレスですか？　

堀内：
先ほどのSLEの患者さんはステロイドを飲んでいて骨質不良であったことに加えて、肺梗塞の既往があって、抗凝固剤を内服されていたこともありセメントにしました。

格谷：
PCLが頼りにならずに保険の意味でインプラントのConstrainを上げたいなと言う症例は他にもあると思うんですよ。

堀内：
はい。

格谷：
その時もセメントレスなんですか？

堀内：
セメントレスでもやってます。

格谷：
あまり気にしないでっていうことですよね？

堀内：
ええ，特殊ですがセメントレスでCS入れたこともあります。Zimmer Biometにも同じようなタイプがあるんですけど，それを使った人もいます。

格谷：
CSにしたときに，セメントレスで行くかどうかっていうのは，骨質によって総合的に判断するということですか？

堀内：
骨質次第ではなく、靱帯バランスの点ではCRでいいんだけど，PCLの長期のことを考えて保険をかけようかっていう人にだけ使います。

格谷：
もう一個，機種についてはCRでやって，Medial Pivotは先生経験ないんですよね？

堀内：
あるんですよ，先生。松代でSphereをしたことがあります。

格谷：
あっ，そうかそうか。Sphereのセメントレスって当時はなかったですよね？

堀内：
セメントです先生。

格谷：
日本に入ってきてないですよね？

堀内：
入ってないと思います。Medactaは入ってないと思います。

格谷：
オーストラリアのMedial Pivotが悪いって言うのは，オーストラリアで導入されたセメントレスが悪かったっていうことと，もう一個ね，気になるのはKA（Kinematic Alignment）と組み合わせてたんじゃないかなって。

堀内：
そうですね。そこはありそうな気がします。

格谷：
セメントレスが悪いのかどうか分からないですけど，KAはコンセプト的にセメントレスで入れたいような感じがあるじゃないですか。

堀内：
はい。

格谷：
そうしたらペアじゃないですか。

堀内：
そうです，PCLの話の時からそういう組み合わせですね。

堀内：
手技やアライメントはレジストリーに出ないですもんね。

格谷：
そうなんですよね，アライメントは出ないですね。多分KAでやられてるので悪いのかな(？)と深読みというか，穿った見方をしてたんです。先生は例えば今使っているPersonaとかトライアスロンを使うときも，KAで入れるとかその時にセメントレスがいいとか何かお考えがありますか。

堀内：
基本的にはMAでやっています。ただ内反になるのは許容という感じでやっていて，いわゆるリストリクトもtrueのKAもやったことはないです。そこはデザインの問題で，コンポーネントの設計段階でそういう設計をしてあればいいんですけど，多分初期に使っていたのはSurgical epicondylar axisで合わせて脛骨は90°に切るという設定で設計していたのではないかと思っているので。それを取扱説明書通りに使わないっていうのは，やっぱりストライクゾーンが狭いんじゃないかなと。だからあえてKAの手技でやるっていうことは自分ではしたことがないです。

格谷：
PCLを残すかどうかの議論については，どっちかというとPCL温存派はjoint lineとか関節面の再現を重視するので，ひょっとしたら堀内先生はそういうの（KA）が好きなのかなと（笑）。秋月先生もそんなことはなかったんですか？

堀内：
秋月先生も基本的にはMAで，「ちょっと内反は許容」っていうのが日本語としては一番適切な秋月先生の手技だと思います。

格谷：
秋月先生はKAに興味はないっていうことですか？

堀内：
ないんじゃないでしょうか？　最近はわかりませんけど。

格谷：
僕らも先生も，たくさん若手を指導する立場なんですけど，さっきも言いましたが心の中ではセメントが100％いいとは思ってないんです。セメントがいろんな意味でウィークリンクになるって言うのは十分承知しているつもりです。それなのに僕がなぜセメントをするかと言ったら，適応に判断がいらないからなんです。

堀内：
そうなんですよ，先生！　仰る通りです。

格谷：
BMIとかActivityとか関係なく，全部セメントするって決めたら境界はないじゃないですか。

堀内：
関係ないですもんね。

格谷：
先生は色々なところで判断するけども，先生のお弟子さんはこれからは先生が見ていない症例を手術しなくてはいけないじゃないですか。そういう時に難しいのではないかと思うんですがその辺はどうですか？

堀内：
仰る通りだと思います。適応については，セメントレスは出血すると思っているので，サラサラの薬を２剤飲んでいる方はやめています。あとは年齢（80歳以上）などそういうところでまず区切れます。実際後輩から「この状態でセメントレスを入れていいかわからない」って言われたことがあります。

格谷：
術中にですか？

堀内：
はい。骨はそこそこのお婆ちゃんでしたが，骨切りを終えて，セメントレスでいいかこれはセメントにした方がいいのかわからないって言われたんですよ。確かにその通りだと思いました。
術中の判断を僕は2つしていて，1つは適切な軟部組織バランス。少しバランスがどうかなって言うときはのは初期固定の危惧があるのでセメントにします。2つ目は骨質。特に脛骨だと思いますが，基準がないんですよ。佐賀の井手 衆哉先生は術前のCT値の脛骨関節面から5mmとか10mm遠位とか，外側前方にROIを設定して決めてらしたんです。僕も実は試しましたが，再現性が悪くて。他の先生も，大阪地区の他の先生も試してらして「あれやっぱ駄目だね」と仰っていました。良い方法だとは思いますが，手技的には難しいかと思います。現状では骨質が絶対値で出るものではないんですよね。

格谷：
そうですよね。

堀内：
AAOSのジャーナルは指で押して凹んだらダメだと。この前のあるセミナーでもアメリカから来た膝関節外科医がそう言ってたんですけど。龍啓之助先生が横にいて「僕が押したのと先生が押したの同じになると思う？」って聞いたんですが。それ面白いですねって言われたんですけど。やはり骨質を定量的に評価して，これぐらいの数字だったらいいよって出したいなと思ってるんです。

格谷：
それは機械を使ってですか？

堀内：
はい，機械を使って。指でもいいんですけど。

格谷：
定量的に押して？

堀内：
そうです。僕はほぼ全例骨移植をしています。例えば最初が基準値に満たなくても骨移植をすると強度が増します。結局盛り土と一緒なので，家建てる時と一緒です。

海綿骨移植video1

海綿骨移植video2

海綿骨移植video3

格谷：
先生が叩いてらした…。見せていただきました。

堀内：
そうです，あれです。あれをやると骨が固くなるんです。なので，脛骨近位を切ったときに，単位はわからないですけど例えば3でしたと。でもやっぱりセメントレスするには8ないとダメだって言って骨移植をして，8は計測エリアで全部超えてる，じゃあこれはセメントレスできるねというような，機器が出来たらいいなと思ってるんです。

格谷：
定量する方法ですよね。

堀内：
はい。

格谷：
それなら，固さはわかると思いますが，イーブンかどうかはわからないじゃないですか。

堀内：
先生，それはイーブンじゃなくてもいいんですよ。
イーブンじゃなくても，いいコンポーネントデザインがあればいいんです。キールがいいんですけど，上からぎゅっと押し付けてしまえば圧迫力がかかって，さもイングロースしたようになります。

格谷：
ちゃんと安定して入っちゃえばいいということですか？

堀内：
５mmも厚くならないですから。あっても1mmとか，2mmあるかなっていうところです。それを上からグッと押さえつけられると，かなりいいんですよね。

格谷：
なるほど。これも全然関係ない話なんですが，先生が移植した骨は，あれは生きてるんですか？

堀内：
生きてますよ，その場で取った骨ですから。

格谷：
じゃあ，壊死せずに骨細胞は生きてるんですか？　興味あるなと思って。

堀内：
それは組織を取ったことがないからわからないですけど。オートグラフトって偽関節の時，一番強いですよね。腸骨とか…。

格谷：
あれって骨細胞も生きてるんですかね？

堀内：
切ったそのままですから。例えばターニケットしてるから１時間とか２時間とか骨に血がいかなくても骨は虚血に強いから壊死しませんよね。よく師匠は「ローマのものはローマへ」って言ってました。脛骨は脛骨に戻してあげれば一番それが馴染むんだと。僕もそう思ってます。

格谷：
なるほど。おもしろいですね（笑）。そうすると原則的に脛骨の骨切り面から取った骨を脛骨に入れるんですか？

堀内：
そうなんですよ。内反膝では外側の骨質がやっぱり弱い。外側の骨切り面ありますよね？　外側って9～10mm取れるんで，結構マスで取れます。しかも構造が似ているので混ざりにくく均一になりやすいんです。もともとの出身が同じところですから。

格谷：
出身…，出身地ですね。
中部地方出身と，関西地方みたいなもので。異文化だとやりにくいみたいな(笑)。

堀内：
そうです。大腿骨の後方から持ってくると，移植骨自体の骨密度が違うので混ざりにくくなるんですけど。まさに関西から取ってきたものを関西に入れてますから，すぐに馴染みます。

格谷：
なるほど（笑）。

堀内：
ただ，ロブレスキーハンマーというものを使っているのですが，世の中から無くなってしまって。

格谷：
ハンマーが特殊なんですか？

堀内：
はい。ああいう，真鍮で，まさに叩きやすくできていていいんです。あれをプラスチックハンマーでやるといまいちなんですよね。

格谷：
先生もかなりこだわりがありますねー。そんなこだわりも含めて若い先生にセメントレスを教える時の秘訣について教えてください。
世の中にはこだわりのない弟子もいるでしょう？

堀内：
いますね。

格谷：
優秀な人も優秀じゃない人もいるじゃないですか。
そういう人には，全部セメントしろって言った方が楽だし，安全でしょう？

堀内：
もちろんそうです，先生。

格谷：
先生がやるセメントレスはいいけど，若手を指導する時のセメントレスの立ち位置って言うのは難しいなとは思うんですがが，その辺何かコメントありますか？

堀内：
最初の話に戻りますが，今の世の中，ロボットで平らに切って，セメントレスを入れるというのが，いろんなコマーシャリズムも入って，流れですよね。そのときに比較的若年者で，男の人で，骨がしっかりしていると，今僕がお話しした骨移植をする前の状態にもともとベースがあると思うんですよね。ですので，骨質が固いと思われる若い人で，しかも大きなものがちゃんと上にぽこんと脛骨の上に乗る人を選ぶといいと思います。80歳くらいの痩せたお婆ちゃんで，骨粗鬆症もある人は骨移植をしていかないと，いくら平らに切っても沈んでしまう。骨移植した方がいいよと言うのと，平らに切ったらそこに乗っけていいよというのは矛盾して聞こえますが，bone qualityをある程度の高さまで上げて，僕とするとどんな患者さんも同じところに持っていきたいんですよね。平らに切れて骨質のいい人はそのまま。qualityの悪い人は骨移植をしてあげてqualityを標準まで上げて，同じ土俵で脛骨を乗せるっていうことをしたいので。まあロボットがあればロボットがいいと思いますけど。

格谷：
わかりました。先生ずっと話を聞いてると，脛骨の話に集中してるんですけど，ハイブリッドはないんですか？　

堀内：
僕あまりハイブリッドってなくて，下をセメントすると上もセメントしています。実は本当にきれいな面を作るのは，大腿骨の方が難しいですよね？

格谷：
難しいですね。

堀内：
脛骨は1面ですけど大腿骨は5面なので。

格谷：
シャンファーカットがどこか合わないんですよね。

堀内：
そうなんです。それを補填してくれるのがペグなので。最近はペグが結構長いんですよね。昔のストライカーのNRGはペグが短かったんです。これは長くしろって言ったんですが，「抜去のときにそれじゃ抜けないから」といって取り合ってくれなかったのですが。Personaもトライアスロンもペグがちょっと長いので，そういう点では大腿骨側は普通にやればセメントレスでいいと思います。

格谷：
たくさん骨表面があるので，ペグさえあれば安定させてくれるみたいな。だから初期固定は得られるっていうことですか？

堀内：
その可能性が高いと思うんですけど，ただ面を5つしっかり揃えるって言うのは手技的には難しいと思います。

格谷：
難しいですね。僕はあれはいつも「セメントが助けてくれる！」って言い訳しながらやってますけど，それができないわけだから厳しいですよね。

堀内：
そうです。トライアルの時にパチッとトライアルの大腿骨コンポーネントが入らずにパカパカしてるなってなると，「これセメントレスダメなんじゃないの？」ってことになります。

格谷：
それと関連して，シャンファーとか4面カットを合わすには，先生も経験あるでしょうけど，bone sawの使い方ってすごい大事ですよね？

堀内：
大事です。

格谷：
大事ですよね。スロットの中でbone sawって動くじゃないですか。
インプラントの小さい面っていうんですかね。あれに沿わせて，昔は骨切りガイドもスロットじゃなくて骨切りガイドの表面に沿わせて切るタイプのもたくさんあったじゃないですか。

堀内：
スリットではなくて上の面で切るようなタイプもありますよね。

格谷：
そうです，だからああいうイメージで4面カットブロックを使いなさいって言うんですけど。それでも合わないことがあるんで，セメントレスだったら先生もっと気を付けてスロットの中で使います？　

堀内：
仰る通りです。

格谷：
それと刃の厚さの好みはありますか？

堀内：
通常は1.27mmを使っています。

格谷：
1.27mmだと割と分厚いですね。

堀内：
大体1.27mmじゃないですか？　違いますか？

格谷：
僕ね，割と薄いのを使うんですよ。キレがいいから。

堀内：
あっ，そうですか！　

格谷：
キレがいいから使ってて，割と中に遊びがあるんですよ。
切れた方がいいかなーと思って。僕の刃が薄いのかな。

堀内：
ああ，そうですか。
僕は1.27mmで，遊びのないものを使っています。なるべく遊びなく，普通にしっかり入る。でも下にやっぱりやらせるとハンドダウンになってカッティングガイドが動いてしまって，「ダメダメダメダメ」とか、なります。

格谷：
先生はスロットとあまり遊びのないのを使っているんですね。それも大事なポイントで，bone sawのことってあんまり言わないけどセメントレスをするのだったら割と厚い，遊びのないのを使わないといけない。

堀内：
スリット通りに切らないと固定されないです。

格谷：
下手にスロットに入れて時の抵抗がすごい大きいじゃないですか。こう，ガタガタガターッて。

堀内：
そうなんです。
切除骨が厚くなったりすると「これはもうダメ」となります。

格谷：
若手には難しいのかなとか思うんですよね。

堀内：
プラスアルファの手技で，ある程度やってかないと。セメントが補ってくれる部分がないわけですから。最初にお話ししたように「誰にでも売っちゃだめだよ」ってメーカーに言ってるのは，そういうところもあるんですけど。

格谷：
それって実際は大事な問題だと思いますね。

格谷：
下図をみると，若い人には，セメントしても長期成績が悪いというエビデンスがありますね。

堀内：
そうですね。

格谷：
さらにHigh BMIの人はやっぱり再置換率が高いのも確かです。ですから若くて骨のしっかりした人には長期的にウィークリンクとならないセメントレスをと言うのは僕も本当に大賛成なんです。

堀内：
はい。

格谷：
セメントレスの患者選択は，若くてBMIが高くて骨質のいい人，もうこれで決まってくると思うんですよ。ただ問題点としては今言ったように，患者の選択ではなくて“術者の選択”になるかなと言う気がしています

堀内：
術者の選択，そうですね。

格谷：
その術者がやってもいいのか，そして果たしてロボットがBad surgeonをGood surgeonにしてくれるのか。HAがどの程度Poor Bone Quality とBad surgeonを助けてくれるのか？…。ですよね。

堀内：
そうですね，はい。

格谷：
外科医の選択っていう問題が出てきて。将来的にそれを助けてくれるのがロボットであったりHAであったりするのかなと思うんです。その辺の展望をお聞きしたいんですけど。

堀内：
おそらく，今後HAはメーカーが作らないと思うんですよね。費用の面とか，今は3Dプリンターでできるものということになってきますので。Zimmer Biometも今度Personaでペグではなくキールタイプを出すって言ってました。ですから，初期固定を安定化させるために，先生がさっき仰っていたように隙間云々じゃなくてコンポーネントがしっかりfixするっていう点が重視されそうで，ステム，キール，ペグ，スクリューってことで言えば，大きなキールということになってくると思います。
デザインがそうなってきたときに，あとはCRにするのかPSにするのかとう問題がありますけど，これからどんな方向にインプラントデザインが行くのかっていうのが個人的にはすごく興味があります。患者選択もそうですが， 術者選択というか，誰がそれをやるのかというところもできるだけ一般化して。僕自身は患者さんのためになるいい手術だと思っているので，セメントレスTKAの症例数が増えて欲しいと思っています。

格谷：
わかりました。喋りだしたらキリがないんでこれくらいにしましょう。
レジストリーってときどき眺めると面白いですね。
これはこう読めばいいのかとか。僕，先生と話すためにレジストリー見てたんですけど，面白いグラフがたくさんありますね。

堀内：
そうなんです先生。僕オーストラリアのレジストリーが好きで。イギリスは，Uniはみんなモバイルなんですよね。

格谷：
はい。出てますね。

堀内：
オーストラリアはどっちかというとfixが多いくらいの感じなので。だからそういう点ではTKAを見てUKAを見たときに，自分のやっているものが出てくるので，オーストラリアのほうが実は結構好きで毎年新しいのを見るようにはしています。

格谷：
機会がなかったらなかなか見ませんので，今回僕は先生の論文も見せていただいてとても勉強になりました。

堀内：
ありがとうございます，先生。
本当に緊張しましたが，先生に振っていただいて自分の話したいことが言えたのでよかったです。

格谷：
ありがとうございました。楽しかったので，また議題がもっと出てきたら，次もやりたいと思います。

※TKAの手術手技に関する書籍の購入はこちらから↓