19世紀の精神医学における食餌療法

哉百名

2023年2月24日 10:15

19世紀の精神医学における食餌療法

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6225515/

アリソン・M・ムーア

論文情報

ABSTRACT
本論文は、1870年代のオーストリアの精神科医が、施設内の共食いをどのように病的に説明し、その行動を精神疾患や認知症とどのように関連付けていたかを検証している。コプロファジアに関するこれらの考え方は、排泄物をさまざまな健康状態の治療に用いるというヨーロッパの長い薬理学の伝統と大きく対照的であった。ここでは、施設内コプロファジアに関する最近の医学的研究についてもレビューし、健全なヒトと微生物の相互作用の機会がほとんどない施設において、なぜ長期介護の患者がこの行動に走るのかについて、新しい仮説を提案している。

キーワード：コプロフィリア，コプロフィリアの歴史，スカトロ行動の歴史，薬としての排泄物の歴史
19世紀後半にヨーロッパの精神科医によってカタログ化された倒錯的で病的な行動の中に、排泄物の誤用（汚したり食べたりすること）に対する新しい関心が見出され、それが精神病理の兆候と見なされるようになった。この行為は、現在ではいくつかの新学術用語で呼ばれている。コプロファジー」、「コプロフィリア」、あるいは1870年代にこの問題に魅了されたオーストリアの精神科医グループが提案したドイツ語の「スカトファジー」（scatophagia）である。本稿の前半では、精神病理学的共食症という近代的な精神医学のカテゴリーを生み出すのに貢献した、19世紀の新しい排泄物観について考察する。第二部では、17世紀のドイツの医師クリスティアン・パウリーニ（図3）が「ドレック・アポテーク」（汚物薬局）と呼んだ長い歴史的伝統とこれらの発展を対比させる[1]。精神科患者におけるコプロファジックおよびコプロフィリックな行動は、現代においても継続的な学術的探究を集めており、直感的な自己投薬の動機という線に沿って、かなりの数の科学的仮説が提案されている。本稿の最終回では、これらの仮説のいくつかを検討するとともに、神経伝達物質のバランス、気分、幸福感の調節における腸内細菌の役割に関する新たなモデルに照らして、調査に値する追加の可能性をいくつか提示する。1870年代以前の医学資料には、このような行動のカテゴリーが定義されている形跡はほとんどない。これはおそらく、狂気がこの種の排泄行動を決して生じさせなかったからではないだろう。実際、近世のオランダ人医師ヤン・バプティス・ファン・ヘルモントは、ブリュッセルの画家が発狂し、その後自分の排泄物を食べたと記述している[2]。では、なぜ19世紀後半になってから、このような行動が医学的に意味のあるカテゴリーになったのかが問題である。
図 ZMEH_A_1535737_F0001_OC
図1.
1900年頃に撮影されたウィーンの精神科医ハインリッヒ・オーバーシュタイナーのサイン入り写真。ウィキメディア・パブリックドメイン
図 ZMEH_A_1535737_F0002_OC
図2.
John G. Bourkeの大要の1891年版のタイトルページ。Archive.orgの提供。パブリックドメイン。
図 ZMEH_A_1535737_F0003_OC
図3.
1696年の『Heilsame Dreck Apotheke (Therapeutic Filth Pharmacy)』の著者、近世ドイツの医師フランツ・クリスチャン・パウリーニの肖像画。ウェルカム・コレクション提供。
ここで提案する答えは、19世紀末からヨーロッパの医学的理解は、排泄物の意味についての考え方の重要な断絶によって定義される、根本的に新しい時代に入ったということです。古代エジプト人の時代（紀元前1550年頃）から18世紀後半まで、ヨーロッパの薬学では糞便療法が一般的で、人間を含む様々な動物の排泄物が他の薬剤と混合され、標準的な薬屋リストのすべてに掲載されている薬を生産していました [3]。排泄物が薬理学的価値を持つことが広く認められている状況下で、排泄物を食べることをそれ自体が狂気の兆候と考える余地はなかったのである。19世紀の医師たちは、こうした古くからの伝統を確かに認識していたが、新しい民族誌的な植民地時代のイメージと、フロイトの精神分析の理論化におけるその取り込み、そして腸内自家中毒の理論に対する新しい流行の助けによって、その意味の再組み立てが行われたのである。近世の排泄物薬理学は、泥と重要なものとの区別がつかなかった原始文化の名残と見なされるようになったのである。19世紀の新しい科学時代の医師にとって、排泄物は何の興味も持たず、実際、排泄物を食べることは文明の不満の表れ、つまり精神異常者としか見なされなくなったのである。

フロイト以前のオーストリアの共食症に関する精神医学的な考え
精神病院で働く最初の精神科医が、少数の患者の共食いの行動を観察し始めた頃には、排泄物が薬理学的な価値を持つという概念から遠ざかっており、この行動説明の可能性は彼らにとっては思いもよらないことだったようです。それどころか、排泄物を食べること自体が精神疾患を引き起こすのではないかと心配していた。これらの精神科医には、グラーツのランド・イレナン・アスタール（精神病院）の院長であったラング教授、ドイツの上級精神科医で梅毒性精神病に関する主要著作を執筆したアドルフ・アルブレヒト・エレンマイヤーなどがいた [4]。Heinrich Obersteiner（図1）、1880年代初頭にパリでJean-Marie Charcotの下で修行した後、1888年頃に若きジークムント・フロイトがウィーンのクリニックで働いていた評判の高いユダヤ人精神科医 [5] 、そして1871年に創刊されたオーストリアの新しい医学雑誌『精神中央出版』の編集長だったMaresch博士で、ここに挙げた全員が共食症に関する記事を掲載している人物だった。

フロイトとオーベルシュタイナーとの関係から、このオーストリアの精神科医のグループが生み出したコプロファジアに関する考え方が、成人の精神発達に必要なものとして幼少期に排泄を昇華させるというフロイトの概念の系譜の一部をなしていたかどうかを調べる価値はある。フロイトは、19世紀末から20世紀初頭にかけての精神分析・精神医学の思想家の中でも、特に心理性発達における排泄を特権化し、肛門-サディスティック期を近代文明における子どもの精神発達の中で最も原始的な本能的闘いの瞬間として位置づけていた。これに関する彼の考えは、以前に述べたように、排便行動を文明発達の初期段階を通じた子どもの「再現」のビジョンの中に位置づけるという、深い特異性と深い目的論的なものだった [6]。私は以前の研究で、肛門の原始性に関するフロイトの考えが、多様な文化における排泄習慣に関する19世紀末の民族誌的観察、特に米国の騎兵ジョン・G・バークによる1888年の『Compilation of Notes and Memoranda Bearing Upon the Use of Human Ordure and Human Urine in Rites of a Religious or Semi-Religious Character Between Various Nations』［7］（図2）とどう関わっていたかを示したことがあります。本論文では、フロイトの排泄物と原始性についての考えをまとめるのに役立った可能性が高い、共食いと精神疾患との関係についてのオーストリアの精神医学の先行研究の体系を考察している。

フロイト自身は、ラング、マレシュ、アーレンマイヤー、オーベルシュタイナーらの排泄に関する問題に明確に関与していたようには見えないが、オーベルシュタイナー診療所での研修生として彼らの考えに触れていた可能性は高いと思われる。彼はまた、オバーシュタイナーを引用したバークを読んでいたことは間違いないだろう［7］。1917年の論文「アナル・エロティズムに見られる本能の変容について」は、「強迫神経症」の患者で糞便に対する「退行性堕落」が観察されたことに言及していたが、この観察についての出典は明らかにしていない[8]。1912年、アメリカのフロイト派の精神分析家アーネスト・ジョーンズは、フロイトの考える原始人の印としての排泄物と、それ以前にオーストリアで研究されていた精神疾患の一形態としてのコプロファジアとの間に直接的な系譜があることを指摘していた。ジョーンズは、「精神異常者が自分の排泄物を食べるのはそれほど珍しいことではないことは、もちろんよく知られている」と書き、1871年の『Psychiatrisches Centralblatt』の論文で引用された、この行動を示す患者の1％という数字に言及したオーベルシュタイナーによるデータを脚注に加えた [9]。この文章の前に、ジョーンズは、「原始」文化における排泄の儀式と治療の実践に関するジョン・G・ボークの仕事を引用し、以下の問題についての余談を加えていた。

体内に取り込まれる食物と吐き出される食物の間の関連性、この2つの考えは、子供を含む原始人の心においては、文明化した成人の心において通常そうであるように、決して互いから離れたものではないのである。[9]

フロイトにとってもジョーンズにとっても、コプロファジーの傾向を示す精神科の患者は子供時代に逆行しており、子供時代自体が以前の「原始的」社会進化の段階を再現していることを意味していた。精神異常者、幼児、原始人はみな、共食いの性質を共有していたのである。

フロイトが、共食いと精神疾患に関するオーストリアの初期の精神医学文献の影響を受けていたことをある程度立証した上で、これらの初期の議論が、この行動を子供時代への回帰の一種として、あるいは後のフロイトの思考様式に沿った原始的実践として捉えていたかどうかを問うことができるだろう。しかし、ラング、アーレンマイヤー、マレシュ、オーベルシュタイナーは、そのような考えを抱いているようには見えなかった。これは明らかに、コプロファジーとコプロフィリアの意味についてのフロイトの当初の推論路線であった。1896年、彼は師であるヴィルヘルム・フライスに宛てて、「排泄物を食べることに関連して」、子供の発達においてそのようなものに対する嫌悪感がまだ発達しない段階があるのかどうかを尋ね、「その答えは理論的に興味深いものになるだろう」と付け加えていた[10]。彼は明らかにこの質問に対する答えを見つけたが、それは後に「排泄物は子供に嫌悪感を与えない......そして子供にとっては、そこから離れた自分自身の身体の一部であるとして価値があるように思える」という趣旨の発言に表れている。[11]. 心理学者ニック・ハスラムが指摘するように、排泄物に対する幼児期の嫌悪感の欠如は、ロジンらの1986年の研究でも検証されており、2歳の被験者のほとんどが、皿の上に犬の糞のように見えるもの（実際は臭いチーズとピーナッツバターでできた模造品）を差し出されると、自発的にそれを口に含んでいる [12, 13]。

フロイトにとって排泄物に対する嫌悪感や文化的に適切な排泄は、後に変態的で近親相姦的な性的欲求を包含する幼少期のエロトジェニックな昇華の第一段階と第二段階、つまり様々な口腔、アナル、性器の段階の産物だった [6]．そして、成人におけるコプロファジーやスカトロ行為を観察し、それを退行や幼児化の一形態として位置づけた。この考えはフロイトにとって刺激的であり、原始人が文明に向かって進化すると考えられていたのと同じように、個人において幼児的な衝動を克服しなければならないという、進化の再現としての幼児期の発達という彼の新たなビジョンに合致していた [14]。これは、アーネスト・ヘッケルの生物学的な発達の再現の概念を文化的に応用したもので、人間の胚は動物の進化の前段階を経て、妊娠8週目に咽頭の鰓孔と肛門後の尾を発達させるとしたものである。フロイトは、文明化した子供が大人になる過程で、かつてヨーロッパの過去の原始人がしたように、排泄物を昇華させることを学ばなければならないと考えた [6]。大人の神経症は、それらの幼児的／原始的な衝動への回帰であった。

フロイトがラング、マレシュ、アーレンマイヤーとともに、精神病院の住人の異常な排泄行動の問題に最も取り組んでいたのは、オーベルシュタイナーに師事する前の10年間であった。しかし、それでも明らかに、精神病院の医療スタッフにとっても、他の患者にとっても不安な問題であることに、彼らは全員同意していた。初期の精神科医たちが自分たちの対象を定義する際に直面した問題の一つは、「スカトファジー」である個人のタイプが多様であることでした-重度の妄想性疾患を持つ人から、排泄物に対する意識的な性的フェチ（サド侯爵が述べたようなもの）まで、さまざまです。この時代の性的倒錯は精神病理学の一形態であると広く考えられており、「変性」のテーゼによれば、遺伝的な「汚れ」の兆候と見なされていたため、19世紀の精神科医にとってこの区別はおそらく今日よりも意味をなさないだろう [15]。しかし、オーストリアの精神科医のケーススタディはすべて、それまでそのような欲望を示したことのない人々が、ある年齢で、しかも施設という文脈で、自分自身や他の患者の排泄物を食べたり汚したりする行動を起こすというものであったようだ。

スカトファジーに関する議論の最初のきっかけは、1871年にラング教授がグラーツで発表した「Über Skatophagie bei Irren」（狂人におけるスカトファジーについて）という口頭論文で、1872年の『精神医学中央雑誌』第1巻に文章で掲載されていた [16]. ラングは、明らかに妄想的で、自分の排泄物を粘土のように使って自分の部屋の家具を作ることを主張する26歳の陸軍士官候補生を含む、スカトロ患者のいくつかの事例を紹介した。また、50代の教養と知性のあるアルコール依存症の男性は、酔って転倒（頭を打つ）して脳を損傷し、その後、人格の劇的な変化とともにコプロファージ的行動をとるようになった [16]。ラングは排泄物を食べることは患者の生理に大きなダメージを与える可能性があると考え、錯乱の原因の一部、あるいは少なくともこの男性の精神が時間とともに悪化する原因の一部になっている可能性さえあると考えたのである。嗜癖は、施設職員が管理しなければならない都合の悪い狂気の症状だったのだろうか。しかし、彼はそれを疑っていた。もっと邪悪な原因があって、それを科学的に解明する必要があるのではないか、と。

アーレンマイヤーはこの論文に対して、1873年の『Psychiatrisches Centralblatt』で反論し、オーベルシュタイナーが報告した、精神病院におけるコプロフィリック患者の有病率（100人に1人、ほとんどが男性）を繰り返し、彼自身の経験では、それは自慰行為ではなく、「食事の有害な影響」も見られなかったと主張している [17]．この同じ巻に、雑誌の編集長であるマレシュ医師による長い記事があり、マレシュ自身、ラング、オーベルシュタイナー、さらにビール教授、フレヒナー、ライデスドルフ医師が参加した、この問題に関する精神科医の会議での議論を要約している。ここで、マレシュはラングの観察から、教育水準の低い者が行動を起こしやすいと指摘し、「慢性的な狂気状態」と「精神状態の悪化が完全なナンセンスの表現に及んだ者」の間で最も一般的であったと付け加えた。マレシュは、電気治療の「定電流」の適用が効果的に行動（おそらく他の多くの行動と一緒に！）を停止させると主張した[18]。19世紀末の精神医学における電気の慣習的な使用に従って、最も可能性の高い微弱電流であっただろうということは注目に値するが。

しかし、マレシュは、彼自身と彼の同僚がこの問題について考えていることの要約は、性的フェティシストが実際にコプロフィリックな行動を示す人々の大きな割合を構成していると主張し、そして、逆にアーレンマイヤーは、主に自慰行為としてそれを主張し、コプロファージが排泄物を消費することが観察されたときに示された観察された熱意と楽しみによって証明される、自分のものと他の患者のものの両方であった。脳が機能するためには、適切な量の栄養素が必要であり、コプロファージ患者の食事の大部分は排泄物であることから、彼らの血液はきっと不適切に構成されているに違いない。「こうして生じる欠陥代謝は、あらゆる機能を変化させ、有機生命体にあらゆる種類の障害を引き起こす」のである。その例として、ある鬱病で不安な患者が、自分の排泄物を食べて元気になろうと必死になっていたが、この異常な食事を摂るようになってから、精神錯乱の症状が著しく悪化し、それ以来、永久に食物が回復を促す唯一の食物だと信じて食糞をするようになったと説明している。その結果、彼は「有機的生命の活動が不適切な混合物の絶え間ない準備である」ように、「血液に加えられた特定の薬剤の生産」によって引き起こされる「非常に有害な効果のために...最も悪質な病状の一つであるためにスカトファジア」と見なした[18]。[18] 裏付けとして、彼は19世紀初頭の異端者カール・イデーラーの「Verbrechen und Wahnsinn（犯罪と狂気）」と題するエッセイを引用し、その中で彼は「メランコリー患者の気分は、血液中を通過した滞留排泄物質から発生した硫化水素ガスに起因する」と述べている[19]。

19世紀の歴史的な「不潔薬学」との断絶
オーストリアの精神科医が排泄物摂取の悪質な影響について主張したことは、長い歴史的視野で見た医学思想における重要な断絶を表していた。実際、近世の医学書では、排泄物はさまざまに有用な薬理学的治療法として言及されることがほとんどであった。近世の薬学に関する重要で引用されるいくつかの著作には、1644年のJohan David Rulandの『Pharmacopoea Nova』など、多くの病気の治療のために経口摂取または局所的に塗布する排泄物のレメディーの使用に関する広範な議論が含まれている [20]．1690年のミヒャエル・エトミュラーの『オペラ・オムニア』[21]、1696年のフランツ・クリスチャン・パウリーニの『Dreck Apotheke (Filth Pharmacy) 』[1] 、1725年のマルチン・シューリヒの『Chylologia 』[22] があるが、2018年現在、いずれも現代語に未翻訳のままとなっている。薬学的治療法としての排泄物の考え方は、他の種類の不合理な治療法に対する批判の一形態として登場したケースもある。例えば、18世紀初頭の自然哲学者ロバート・ボイルは、「軽蔑された普通のサンプル、いや感染物や排泄物は、場合によってはエキスやエリクサーや真髄よりも高貴な薬であると証明するかもしれない」と懐疑的に指摘していた[23]。しかし、彼は「パラケルススのゼベツム・オクシデンタル（人糞）は色もよく、粘りもある」とし、乾燥した粉末を目のかすみに悩む人の目に吹き付けるように使用することも処方した[24]。しかし、ボイルは、自分自身が狂人にならないように、狂人の排泄物を治療に使わないことが重要であると述べていた[25]。このような発言は、本論文の最後のセクションで述べるように、腸内細菌が精神的健康に及ぼす影響に関する現在の科学的モデルの驚くべき直観と見なすことができるだろう。

これは、前近代の排泄物に対する見解がすべて排泄物の価値を無条件に賞賛していた、ということではない。多くの中世や近世の文学者の研究が示すように、排泄物は15世紀から18世紀にかけての様々なテキストにおいて悪魔や屈辱、都市の無秩序と結び付けられるようになった [26-28]。アーリーモダンの排泄物による医学的救済は確かに彼ら自身の時代にも批評家なしにはあり得なかった。1652年のイギリスの医師Nicholas Culpeperの『Pharmacopoeia Londinensis（ロンドン調剤薬局）』は、医師会が「薬屋に生き物と排泄物のどの部分を店に置かなければならないかという目録を与える」という事実を嘲笑していた[29]。しかし、どのような場合でも、近世のテキストは、精神疾患の兆候としてのコプロファジックな行動については言及していないことは確かである。

古代から近世にかけての排泄物薬局の伝統は、ジョン・G・バークによるアンソロジーや、1849年にオーギュスト・ヴェイナン、ピエール・ジャネ、ジャン・フランソワ・パイアンによって書かれた『スカトロジカ文献集』（Bibliotheca Scatologica）というフランスの著作によって多くの医師や精神科医に明らかに知られていたが、そこにはシュリッグやパウリーニの業績がある程度詳細に記載されていた [30]。他にも、1861年のPierre-Gustave BrunetによるAnthologie scatologique [31]や、Bibliographie Des ouvrages relatifs À l'amour, aux femmes, au marriage et Des livres facétieux, scatologiques satyriques, etc.などが同様の書誌に該当する。編集者で社会主義者のジュール・ゲイが1861年に初めて自費出版し、19世紀末の数十年間に何度も再版された[32]。これらの作品は、薬理学的薬剤としての排泄物の初期近代的な使用と、精神病理的、幼児的、または原始的なものとしてコプロファジアの19世紀後半の理論の間の分裂における奇妙な中間的段階を表していた。彼らは、スカトロジーのユーモアと、近世の医療行為に対するある種の好奇心を組み合わせ、stercora（糞尿）を処方する医師を「stercoral doctors」と冗談めかして名づけた。彼らは汚物医学の伝統を称賛することに有用性を見出し、見苦しいものの実在を否定すると主張する慈悲深いキリスト教の見解に対する無神論的批判の味方としてそれを利用した [30]。ビブリオテカ・スカトロジカ』の初版には、その出版内容が次のように記されていた。Scatopolis (Paris): chez les marchands d'aniterges, l'année scatogène 5850 [i.e. 1849]」：「スカトポリス（パリ）：トイレ紙商人による、スカトロ年5850 [i.e. 1849] [30]（図4）である。彼らの作品には、排泄物の治療法を詳述した過去の真面目な医学書と並んで、扁桃腺の詩やスカトロなジョークが掲載されている。しかし、これらの作品は、カトリックの信仰に対する無神論的唯物論の、極めてフランス的な文脈の思想的対立に属するものであった。オーストリアの精神科医たちが、フランス語のこれらの著作を知らなかった可能性は高いし、19世紀にドイツ語でこのテーマについて同様のアンソロジーが出版されたとは思えない。フロイトもジョーンズも、確かにジョン・G・ボークの引用によってその存在を知ったが、その後、バーク自身が参照したテキストを調べた形跡はないし、バーク自身がせいぜい初歩のラテン語で、近世医学のテキストをどの程度実際に読んだのかも明らかでない。
図4.
図4.
1849年のVeinnant, Jannet, Payenによる『Bibliotheca scatologica』のタイトルページ。著者自作の写真。
1870年代のコプロファジアの議論におけるシフトの主要な原因は、1850年代のルイ・パスツールの研究、および1849年のジョン・スノーによる「コレラの感染様式について」という論文に続いて、1850年代から1880年代にかけてガレヌス医学の瘴気のモデルに取って代わり始めていた新しい病気の細菌学のモデルであると予想されるかもしれない、この非常に流行した病気は糞便感染するという見解に対して実質的な主張を行った [33]．しかし、驚くべきことに、『Psychiatrisches Centralblatt』に寄稿したオーストリアの医師たちは、感染に関するいかなる懸念にも言及せず、排泄物摂取の悪影響を、不適切な食事の産物としての病気に関するはるかに衛生に基づいたモデル-ここでは、ジェームズ C. ウォートンが説明した19世紀の意味での衛生-食事と身体機能による身体の管理を指して理解していた [34]-に位置づけていた。オーストリアの精神医学がコプロファジアを病名にしたのは、明らかに細菌説が原因ではない。彼らが共食いを精神疾患を悪化させると考えたメカニズムは、19世紀の医学思想や便秘のやぶ医者で流行した概念である自家中毒を経由していたようだ [34]。オーストリアの精神科医はこの正確な言葉を使わなかったが、排泄物自体が血液を毒し、その結果精神を狂わせるという同様の考えを示しているように見えた。この考えは19世紀半ばから1920年代までフランスと同様にドイツ語圏のヨーロッパで流行しており、フランスの病理学者シャルル・ジャック・ブシャールの仕事と最も関連している [35] 。自家中毒に関する最も重要な研究の多くは、オーストリアの精神科医がコプロファジアについて執筆していた時期の後に行われたものである。しかし、この概念は彼らの時代にも明らかに流布していた。1868年からプロイセンの医師であるヘルマン・セネターがSelbstinfection（自己感染）という言葉を使って腸内腐敗と病気の発症の役割に言及していた [36]。後の著作では、彼はそれをせん妄の原因として理論化している[37]。1880年代にベルリンの医師であるルートヴィヒ・ブリーガーが行った自家中毒に関する研究は腸内微生物（特に嫌気性菌）と有毒な副産物の生成との間に明確な関係を築いていたが、19世紀後半に浣腸に固執していた初期の自家中毒理論は糞便貯留が生み出すと考えられていた「腐敗」にぼんやりと言及しているだけだった [38]．排泄物自体は19世紀半ばの医学的想像力の中ですでに毒とみなされており、細菌説は単に機械論的説明のさらなる層を提供する役割を果たしたに過ぎなかった。

例えば、オーストリアの偉大な精神科医リヒャルト・フォン・クラフト・エビングは、1886年の『精神病理学』の中で排泄物による性的妄想について述べているが、この文章は引用されてない。クラフト・エビングの「コーポラティブ」な事例研究はすべて、高機能な個人のエロティックなフェティッシュについて言及しており、排泄物による汚辱や摂取が、性的服従や屈辱の演出行為として取り上げられている（例：ケース79、80、82［39］）。しかし、1870年代のコプロファジーを楽しむ精神病院患者の自慰行為としての記述は、1880年代と1890年代のクラフト・エビングや他の人々の記述における、主に性的倒錯の一形態としての見方を生み出すのに役立ったようである。この見解は、後にフロイトが小児期のコプロフィリアは精神・性発達の重要な要素であると説明する際の刺激にもなったと思われる。

今日の施設内コプロフィリア
1980年代以降、胃腸障害のある子ども、知的障害のある子どもや大人、認知症の進んだ高齢者、解離性障害のある大人など、さまざまな患者層におけるコプロファジアに関する臨床文献が再び発展してきた。1987年に2人の精神科医NissanとHaggagが、大感情障害（DMS-III双極性混合型）の女性患者のエピソード性共食を記述し、扁桃体の「経験と観念が感情を生み出す正常プロセスの回帰」を仮定した論文から始まる [40] 。1989年から2017年にかけて多くの臨床医が症例報告を発表しており、その中には、精神的ハンディキャップを持つ成人や子どもにおいて様々な薬物や行動プロトコルを使用することでコプロファジーやスカトロ事件を減らすことに成功したという逸話がある［41］、統合失調症の成人［42］、便秘や包虫症で消化器科クリニックに運ばれた子どもにおいて［43］、などがある。他の研究では、強迫性障害に関連して［44］、認知症に関連して［45］、老人の精神障害に関連して［46］、発達障害に関連して［47］、心理療法で患者が報告する性的ファンタジーとして［48］、スカトロ行動の原因について仮説が立てられています。メイヨークリニックの研究者による2016年の研究では、精神病院におけるコプロフィリアに関する最古の出版物は1897年のTheodor Kelloggのものであり、今回の論文で確認されたオーストリアの研究の約16年後に書かれた医学教科書であると虚偽の主張をしている [49]．ケロッグの短い言及が英語では最初のようだが、その後、長い中断があったのは、おそらくケロッグが示した解決策が、世紀の変わり目に、そしておそらく20世紀を通じて、アメリカの精神病院で広く使われていたためである：強制的に浣腸を繰り返して、その患者が遊ぶものを持たないようにすることだ！ [50]。[50] (図5)
図5.浣腸
図5.
寝たきりの患者に浣腸をする看護師を描いたフランスの図面、1800年頃。ウェルカムコレクション提供。
この問題に関する2016年のギリシャの研究の著者たちが指摘するように、施設環境におけるコプロファジック行動は、それを示す患者が特別病棟に隔離され、看護職員や他の患者から避けられる傾向にあり、行動を起こすことを防ごうと身体拘束や行動の自由を厳しく制限することになるため、QOLの著しい低下を引き起こす [51]。老年学研究者のジョーン・オスタスキウィッチは、尿失禁や便失禁だけでも高齢者虐待の危険因子となり、一部の介護者の側で折檻や辱めの対象となりうることを示唆しています [52]。現在の学術研究の中には、明らかにコプロフィリアに関する精神分析的思考の遺産を受け継いでいるものがあり、それはある種の出版物に見られる幼児期への回帰や「原始的、根源的な本能」を表す行動についての発言で証明されている [51] 。多くの場合、コプロフィリア患者は尊重されたケアを受けておらず、現代文化において一般化した排泄物に対する嫌悪感の強力な条件付けのために、施設のスタッフから厳しい判断を下される可能性がある。

一方、排泄物を正当な治療薬として使用することは、Clostridium difficile感染症に対する糞便微生物移植という形で現代医学に戻ってきており、競合する抗生物質治療薬をはるかに上回る有効率で行われている[53,54]。また、持続性クローン病や潰瘍性大腸炎の治療法としても期待されている[55,56]。医学の歴史を通して、排泄物が様々な症状の薬理学的治療薬として使用されてきたという認識と一緒にこれを考えるとき、制度上の共食いの形態が直感的な自己治療動機によって引き起こされる可能性があるかどうかを検討する価値が最もあります。現在、多種多様な動物が動物薬認識能力、すなわち直感的な自己投薬能力を有していることが知られており、これは知能の高い霊長類における学習行動（チンパンジーの抗寄生虫薬草の使用など）、あるいは高い知能を必要としない生来の適応機構によっており、アリ、ガ、ミバエにおけるその発生を説明しています [57-59]．一部の研究者は、ウサギやゴリラなどの動物がビタミンBのチアミンなどの栄養不足を補うために共食いをすることを指摘し、人間の共食いを自己治療で説明する可能性を実際に検討している [60]。しかし、これまでヒトの排泄物摂食者において一貫したビタミンやミネラルの欠乏は確認されていない。一方、ある研究では、高度な知的障害と自閉症を持つ男性にアド・リビダムのスパイスの効いた食品を提供することで、排泄物貪食の発生を減らすことに成功したことが明らかにされています [61] 。

施設内共食に関する現在の研究は、すでにセルフメディケーションの可能性というルーブリックを通してアプローチしているので、これらの研究の中で共食いが、場合によっては腸内常在菌の直感的な探求によって動機づけられている可能性を検討したものがないのは驚くべきことである。この課題に取り組む臨床医は、人間の精神的・一般的健康における微生物生態の重要性、特に以下のような微生物に関連する証拠の増加を考慮するのがよいだろう。(a) 自己の代謝の副産物として神経保護作用のある短鎖脂肪酸n-酪酸、酢酸およびプロピオン酸を生成する [62]; (b) 高齢者の骨減少症に特に関連する骨再石灰化およびカルシウム調節に重要な役割を果たすメナキノン（ビタミンK2）を合成する [63]; (c) メナキノンのようなインドール類を生成する。(c) インドラミン-2,3-ジオキシゲナーゼなどのインドール類を生産する。インドール類は、トリプトファン合成の触媒酵素として作用し、腸上皮に対応する有益な効果をもたらすが、セロトニン合成にも作用する [64,65] 。また、GABA、ドーパミン、5HT、アセチルコリンなどの神経伝達物質や神経伝達物質前駆体をアップレギュレートすることが判明している細菌種についても、精神疾患やアルツハイマー病、パーキンソン病などの神経変性疾患に特に関連性があると考えた方がよいでしょう [66]。

現在では、腸内細菌叢が動物の生理機能を幅広く制御しているという科学的根拠がかなり蓄積されており、ヒトにおいては、腸内細菌叢を、私たちの初期の多細胞の始まりから私たちと共進化した身体の器官、すなわち、私たちの細胞ミトコンドリアが進化してきたと考えられている微生物と同様に「私たち」の一部として捉えるパラダイムシフトが生じている［67-69］。特に精神的健康における腸内細菌叢の役割について蓄積された証拠は、施設や在宅環境において提供される栄養的・生態的環境の見直しに向け、精神障害者や高齢者介護におけるうつ病や神経変性疾患の介護者の関心を引くかもしれない [70-73] 。

長期介護施設の居住者に提供される食事は、常在腸菌の増殖を促進するような発酵性多糖類が少ない傾向にあることを示す多くの相違文化からの証拠が存在する [74-76] 。多くの人類文化の医療伝統において排泄物療法が用いられてきた長い歴史を考慮すると、自己治療による共食いの原動力が、排泄物に存在する豊富な微生物群にあるかどうかを検討することは、実りある研究であると思われる（そうでなければ、施設収容者の腸管に不足していることになる）。長期介護施設は、高齢者介護施設、知的障害者介護施設、精神科病院など、いずれも食事計画に微生物生態学的配慮が欠けていることが多いのが特徴で（どこでもというわけではないが）、新鮮な野菜や豆類などのプレバイオティクス（水溶性）繊維や、発酵野菜、穀物、乳製品などのプロバイオティクス食品を多く含む栄養バラエティに富んだ食事が必要であるとされている。多くの施設では、触覚のある室内の表面は頻繁に消毒され、入所者は、すべてとは言わないまでも、ほとんどの時間、室内で過ごし、ペットとの接触もなく、他の人間と身体的に親しむこともなく、自然環境と身体的に接触する機会も限定されています。より多様で強固な腸内細菌叢の形成を目指した食事、すなわち口当たりのよいプロバイオティック食品やプレバイオティック食品を自由摂取させ、ガーデニングやペットとの触れ合い、芝生の上での横たわりを許可したコプロファジック患者が、糞便に微生物のサポートを求める傾向が弱まるかどうかを臨床環境で実験する価値はあると思われる。

情報開示
著者は、潜在的な利益相反を報告していない。

論文情報
Microb Ecol Health Dis. 2018; 29(1): 1535737.
2018年11月8日オンライン公開 doi: 10.1080/16512235.2018.1535737
PMCID：PMC6225515
PMID：30425610
アリソン・M・ムーア
西シドニー大学人文コミュニケーション芸術学部、ペンリス、オーストラリア
連絡先 Alison M. Moore ua.ude.yendysnretsew@eroom.nosila
Received 2018 Aug 20; Revised 2018 Oct 5; Accepted 2018 Oct 8.
著作権 © 2018 The Author(s). 発行：Informa UK Limited, trading as Taylor & Francis Group.
本論文は、クリエイティブ・コモンズ表示ライセンス（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）の条件の下で配布されるオープンアクセス論文であり、原著を適切に引用することを条件に、あらゆる媒体での無制限の使用、配布、複製が許可されています。
健康と病気における微生物生態学からの記事は、Taylor & Francisの好意によりここに提供されています。
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