製品に不適合があった場合要因は４Mのどれかにあります。
一般的に要因の９５％以上は人と手順が要因で発生します。

この時に人を責めてはいけません。叱ったら今度から不適合を隠してしまうだけで品質や生産性の向上からは悪影響が発生します

むしろ不適合を発生してくれた人には、感謝していいくらいです。
品質や生産性を高めるヒントとチャンスを与えてくれたからです。

攻めるのは手順です。手順を変更することで同じ失敗が起きないようにする。人に対してはその手順を教育する、という方法をとります。

手順の変更には、順番を変える、治具をつくる、作業の姿勢を変えるなど改善が含まれる事が多いです。

また、完全に不適合が起きない手順や工夫を目指しますが、完璧な物はなかなか難しいものです。少しでも不適合が減る改善を重ねていきます。

大切なのは、その手順の改善の有効性の確認です。その手順の変更により不適合の発生率が下がる事を検証しましょう。
下がらないようであれば、また改善！です。