※本記事は2021年3月23日に配信されたメルマガの転記となります。

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今回のテーマは「家族志向のケア」です。総合診療専門医2020/総合診療専門医2019タイプBで は「包括的統合アプローチ」、「患者中心の医療・ケア」がこれに類似する項目に該当します。

2022年度受験者用の新家庭医療専門医ポートフォリオのルーブリックを読むと、学習目標には 「家族の関係性、ライフイベントなどが重要な役割を果たす事例において、患者本人の問題だけでなく、家族全体を含めて評価し、家族システム全体に視点を向けた診療ができる」と記載されて います。また「優」の条件として「家族も巻き込む必要のある複雑かつ困難な事例において、患者 や家族の関係性、ライフイベントに関する情報収集をし、それらを分析につなげているだけでな く、家族や関係者全員が満足できるように意見調整を主導している」と記載されています。

複雑かつ困難な事例について。複雑性の評価やフレームワークについては前月の「複雑困難事 例のケア」を参考にして下さい。
普段の診療で陰性感情を抱いた症例、モヤモヤを感じた症例に出会った際に複雑性の評価も行 いつつ、家族図を書いてみることから始めてみるといいかもしれません。家族図はルーブリックの 患者や家族の関係性を可視化し分析するのにとても有用な手法です。家族図には構造だけでな く、年齢や役割、関係性や健康状態なども描き込んでいきます。家族図を作る過程で、家族それ ぞれの役割や強みなどを把握することにつながり、実際に問題解決の糸口になるかもしれませ ん。以下のサイト等用いると作成しやすいかもしれません。 https://develop.dialogs.jp/geno/

他に家族を分析していく上で家族同士が相互に関係し合っているという円環的因果関係(一方向 でなく総合に関わりあっていること)を意識することや、家族のライフサイクル(巣立ち期、結婚期、思春期の子供がいる時期、老年期等)の中でどの時期、どの行こうきなのか意識することも 大切です。
分析した中で介入の優先順位をつけた上でレバレッジポイント(一番効果がありそうなところに) に介入しさざなみ効果を狙ったり(患者の気づき、変化などが、家族全体の変化へと繋がっていく)、必要に応じて家族カンファレンスを行います。
カンファレンスを行った場合であれば、そのカンファレンスに誰が参加したか、家族カンファレンス では仮説や計画したアプローチを実際に実施してどのような反応であったか、想定と違った反応 であった時は、どのような対応を行ったか等、本人や家族の反応を象徴するような発言があれば その発言も含めてポートフォリオに記載できると良いと思います。
関係者全員が満足できるように意見調整を主導する上で共感、多方向への肩入れ(どちらかの みに肩入れをしない)などコミュニケーションスキルやファシリテーションスキルが大事です。どういうところを意識したかも記載できるといいかもしれません。

慢性期ケアの問題をどうするか、糖尿病、喘息の管理不十分で入院になった患者、癌終末期で 家族同士の意見が不一致な場合などなど、身近な症例にポートフォリオの種は潜んでいるかもしれません。

下記の参考文献は非常にまとまっており勉強になります。より深く学習する際の参考にされて下さい。
・南山堂 家族志向型ケア入門 家族をみよう 2020年1月 Vol.102 No1
・秀潤社 Medical Alliance 2015年8月号 患者家族と関わりあうコツ
・丸善出版 松下明 家族志向のプライマリ・ケア
・南山堂 日本プライマリ・ケア連合学会 基本研修ハンドブック 4 家族志向のケア
・カイ書林 新・総合診療医学 家庭医療学編

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文責：岡本雄太郎（専攻医部会 総務部門）
2022/05/11転記