今回はtwitterで投稿していた症例に関するお話をしたいと思います。

皆さんはカルテの書き方を体系立てて学んできた経験はありますか？学生時代にミッチリ教わったという人は意外と少ないのではないでしょうか？

実際、在宅現場で働く鍼灸師に聞いても
「現場に出てから見よう見まねでやっている」
という方がほとんどでした。

カルテを書く上での”超基本”となるのがSOAP形式カルテ記載な訳ですが、みなさんは本当に正しいルールで書くことが出来ていますか？

カルテは他の人にも見られる機会があるので、書き方を知らないままでいると見られた時に
「あ、、この人書き方のルールも知らないな」
と思われ恥ずかしい思いをしてしまいます。

今回はワンポイントをご紹介します。

この図を見て誤っている部分がどこか分かりましたか？

まずSは何を書くところか考えてみましょう。
主観的評価ですよね。患者が話した言葉を「そのまま」書くところになります。

よって
”「〇〇」と話される”
という部分はいりません。

次にO：客観的評価になります。
上記に書かれた情報を分析すると

と3つに分解することが出来ますね。

これら1つ1つを考えてみると

⑴.「咳をしている」
⑵.「胸に手を当てている」

に関しては起きている現象をそのまま記載しているのでOで問題ありませんが、
⑶.「苦しそうな表情をしている」
は鍼灸師側の想像であって、OではなくAssesmentであると言えます。

このように、これまでなんとなく書いてきたカルテをしっかりルールに則って書けるようになるだけで、思考の整理も上手くなっていきそうですよね。

「カルテが正しく書ける＝臨床能力も高い」

と言えます。

６月にはカルテの書き方講座も開催するので楽しみにしててくださいね。

ぜひ皆さんも臨床でこういったケースがあった時には試してみてくださいね。

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