内側膝蓋大腿複合体 (MPFC) は、膝蓋骨の外側移動に対する一次静的拘束を指します。当初は内側膝蓋大腿靱帯 (MPFL) と考えられていましたが、過去 10 年間にわたる解剖学的研究により、大腿四頭筋腱に付着する追加の線維が特定され、これを内側大腿四頭筋腱大腿靱帯 (MQTFL) と呼ぶ人もいます。両方の構造に付着しているにもかかわらず、大腿骨上の線維の共通の起源は、その構造が単一の靱帯であることを示しており、伸筋機構上の付着部位が異なることが示されている。したがって、結合部位の変動を考慮してMPFC という用語が提案されました。 

解剖学的研究により、平均 MPFC 中点は大腿四頭筋腱の内側境界と膝蓋骨の関節面の接合点にあることが実証されています。伸筋機構への広範囲かつ可変的な付着にもかかわらず、生体内での MPFC 線維の長さの変化の研究により、大腿骨 MPFC フットプリントの中心で大腿骨固定を行う場合、この中間点が最も等尺性の点であることが特定されました。大腿四頭筋腱と膝蓋骨の接合部が固定のための解剖学的ランドマークとして機能することを考慮すると、MPFC の解剖学的再構成は膝蓋骨または大腿四頭筋腱のいずれかに基づいて行うことができます。

膝蓋骨に基づく固定は、主に大きなトンネルまたは複数のトンネル、または前皮質の侵害に関連して、膝蓋骨骨折のリスクと関連しています。小さな縫合糸アンカーを使用する技術の進化にも関わらず、縫合糸アンカーの使用時に骨折が発生するケースが報告されています。Fulkersonと Edgar は、膝蓋骨骨折のリスクを最小限に抑えるように設計された MQTFL 再建技術について説明しています。この技術では、最初に大腿骨にグラフト固定が行われます。現在の技術では、まず前方固定による MQTFL 再構成について説明します。これにより、MPFC の中心線維を再構成する際の解剖学的再構成と大腿骨トンネル等尺性が可能になります。

術中操作（動画）

MQTFL 再構築は、Fulkerson と Edgar によって、膝蓋骨の上極近位の大腿四頭筋腱に固定するものとして最初に記載されました。生体力学の研究では、上膝蓋極に近い位置での固定が好ましくない生体力学的機能を引き起こすことが実証されていますが、さらに9 つの最新のアップデートでは、大腿四頭筋腱の内側境界と大腿四頭筋腱の境界の接合部である解剖学的 MPFC 中点への固定が組み込まれています。
MPFC の in vivo での長さの変化に関する研究では、この中点が大腿骨上の MPFC 中点 (内転筋結節から 1 cm 遠位) に対応し、膝の可動範囲中に好ましい長さの変化が見られることが実証されました。対照的に、大腿四頭筋腱への 15 mm の近位固定は、膝蓋骨アルタと相関するグラフト長の変化をもたらしましたが、膝蓋骨赤道付近の 15 mm の遠位固定は、脛骨粗面から滑車溝 (TTTG) までの距離の影響を受け、屈曲時に締めます。さらに、これらの長さの変化は、2 つ以上の形態学的危険因子（TTTG 距離、膝蓋骨アルタ、滑車異形成）が存在する場合に強調され、MQTFL 再建時に併発する病状を評価して対処することの重要性が強調されました。
現在説明されている技術は、MQTFL 再構築を使用して MPFC を再構築するために、伸筋機構に解剖学的にインプラントを使用しない固定を提供します。以前の MQTFL 技術と比較して、現在の技術では、大腿骨の固定前に実行される伸筋機構の固定のオプションが説明されています。大腿骨トンネルの設置前に伸筋機構の固定を行う利点は、大腿骨トンネルの評価と調整が可能になり、長さの変化を最小限に抑え、グラフトの機能を最適化できることです。この技術はまた、膝蓋骨の穴あけを回避することで骨折のリスクを最小限に抑え、特に骨固定が膝蓋骨骨折のリスクを懸念する可能性がある再置換術や小さな膝蓋骨の場合に、MPFL 再建の実行可能な代替手段となります。さらに、前方固定に必要なインプラントが不要であることは、インプラントが利用できない場合やアクセスできない場合に役立ち、コストの削減にも役立ちます。この技術の欠点には、この処置後の大腿四頭筋腱に基づく処置（例えば、前十字靱帯グラフト採取）の制限が含まれる。

長所と短所

利点＞
・伸筋機構の固定にインプラントは不要
・インプラント費用が少ないため低コスト
・膝蓋骨骨折のリスクなし
・リビジョン MPFL ケースに最適なオプションアンカーを拡張すると、最終的な固定前に適切なグラフト張力を確認できます。

短所＞
・グラフトを伸筋機構に通すには、一部の技術よりも長いグラフト長さが必要になる場合があります。
・大腿四頭筋腱の欠損により、将来の大腿四頭筋腱処置（例、ACL移植）が制限される可能性があります。

この技術では、膝蓋骨不安定性の治療において MQTFL を再作成するための MPFC の単一束再構成について説明します。この技術により、伸筋機構での固定中に膝蓋骨にドリルで穴を開ける必要がなくなり、膝蓋骨骨折のリスクが最小限に抑えられます。最初にグラフトを大腿四頭筋腱に固定すると、解剖学的な固定が可能になるだけでなく、大腿骨トンネル留置中の等長性の評価も容易になります。最適な結果を得るには、膝蓋骨不安定性の治療で MQTFL 再構築を行う際に、同時に存在する形態学的危険因子の存在を適切に特定し、対処する必要があります。

注意点と推奨できる点

注意点＞
・伸筋機構の固定中に、切開位置が不適切であると、軟組織ブリッジが不十分になったり、非解剖学的固定が生じたりする可能性があります。
・移植片は、層 2 と層 3 の間ではなく、誤って皮下を通過する可能性があります。
・移植片が層 2 と層 3 の間ではなく、誤って関節の中に入り込んでしまう可能性があります。
・大腿骨トンネルの位置が不適切であると、移植片の機能に悪影響を及ぼす可能性があります。
・グラフトが過度に緊張すると、膝蓋大腿部の接触圧力が増加する可能性があります。

推奨できる点＞
・上にある軟組織を除去して大腿四頭筋腱の内側境界を視覚化すると、解剖学的ランドマークを特定するのに役立ちます。
・前方切開部の層 2 と層 3 を視覚化すると、移植片の通過に適切な層を特定するのに役立ちます。
・グラフト通過後、関節鏡による視覚化により、グラフトが層 3 を貫通していないことが確認できます。
・大腿骨トンネルの位置は、リーミングと固定の前に、解剖学的ランドマーク、X 線撮影ランドマーク、およびアイソメトリの確認を使用して確認する必要があります。
・膝を 60 度屈曲させてグラフトの「たるみを取り除く」ことで過度の緊張を避けます。

まとめ

内側膝蓋大腿複合体 (MPFC) は、膝蓋骨の外側移動に対する一次静的拘束を指します。当初は内側膝蓋大腿靱帯と考えられていましたが、過去 10 年間にわたる解剖学的研究により、大腿四頭筋腱に付着する追加の線維が特定され、これを内側大腿四頭筋腱大腿靱帯と呼ぶ人もいます。解剖学的研究では、MPFC の中点が大腿四頭筋腱の内側境界と膝蓋骨の関節面の接合部にあることが実証されており、どちらの構造でも固定できることが示されています。この技術は、最初に伸筋機構への固定を伴う、MPFC 中間点における大腿四頭筋腱への解剖学的固定を伴う単一束再構成技術について説明した。