Reconsidering the Levesque framework: a social work perspective for healthcare professionals

Daisuke Nishioka
BJGP Open 12 July 2022; BJGPO.2022.0055.
DOI: https://doi.org/10.3399/BJGPO.2022.0055

プライマリーケアにアクセスするための潜在的な障害
性別、配偶者の有無、人種や民族、国籍、収入、教育、仕事の状況、社会的関係などの要因は、健康の社会的決定要因として知られています。近年、医療従事者は患者さんの社会的決定要因を考慮し、患者さんのケアを向上させるために問題に取り組むことが求められています。

このような健康の社会的決定要因は、患者のプライマリーケアへのアクセスを妨げることにもなりかねません。Levesqueらによると、プライマリーケアにアクセスするためには、人々が克服すべき複数の障壁があるとされています。Levesqueらが以前まとめた概念図によると、障壁には以下のようなものがあります。Levesqueらが以前にまとめた概念図によると、障壁には「接近性」「受容性」「利用可能性と宿泊施設」「手頃な価格」「適切性」などがある。障壁を克服するために、患者は自分の能力を示す必要があり、それは「認識する能力」、「求める能力」、「到達する能力」、「支払う能力」、「関与する能力」として要約された。図1に障壁と能力の両方を示す。

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目の前の患者さんは、障壁を乗り越える強さを持っている
この概念図は、ソーシャルワークの観点からも考えることができます。プライマリーケアにアクセスし、ケアを受けている目の前の患者は、自分の能力を発揮し、医療アクセスの障壁を乗り越える強さを持っていると見なすことができるのです。この視点は「ストレングス・モデル」と呼ばれ、ソーシャルワークの分野ではよく知られ、活用されています4。

しかし、医療従事者は、日々の診療の中で無意識に埋め込まれた暗黙の偏見によって、プライマリーケアに到達できる患者に対して偏見を持ち、臨床の場で社会的弱者のスティグマを抱くことがあります5。いったん医療従事者からスティグマを抱かれた患者は、落胆によって障壁を乗り越える力が低下し、「パワーレス」状態になってしまうのです。いったんスティグマのために無力になると、その人は社会から事実上排除されることになります6。その結果、患者はプライマリーケアにアクセスすることができなくなります。この状態は「社会的引きこもり」として知られ、繰り返しスティグマを受けることを避けるために患者が用いる対処法の一つである7。こうした引きこもりは、医師が患者を診察しなくなり、ますます疎外されることにつながりかねない。

ソーシャルワークの観点から学べば、医療従事者の暗黙の偏見によるこのような好ましくない結果を防ぐことができるかもしれない。Biestekのソーシャルワークの基本原則には、個別化、意図的な感情表現、コントロールされた感情移入、受容、非審判的態度、クライアントの自己決定、守秘義務などがある8。私たち医療従事者は、個々の患者さんの背景を判断する権限を持っているわけではありません。その人が医療支援を受けるに至った過程を受け止めることが大切です。医療従事者は、患者のスティグマの原因の一つであると報告されています9。スティグマは、医療従事者の日常生活に埋め込まれた偏見から生じる健康リスク10として知られているため、医療従事者は自身の暗黙の偏見を認識することが重要です5。これらの概念とプライマリーケアへの適用性を認識することで、医療従事者は、社会的決定要因のためにプライマリーケアへのアクセスを阻まれていた疎外された患者に、「新鮮な目」で出会うことができるかもしれないのである。

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➡これはプライマリケア従事者に限らず、すべての医療従事者が言語化して理解すべき内容ではないかと感じた。Do no harmとはいわれるが、それはphysicalな側面が強いように思われるが、mental/emotionalな側面でも議論され理解され実践されるべきなんでしょうね。