日本経済新聞に連日「かかりつけ医」についての論壇が掲載されました。

「かかりつけ医」制度化の論点(上)　登録制・人頭払いが大前提
印南一路・慶応義塾大学教授

「かかりつけ医」制度化の論点(下)　専門性高い家庭医 育成急げ
葛西龍樹・福島県立医科大学主任教授

個人的には前者の印南先生の記事の方がバランス取れていていい内容で、後者は、一般の人が読んだら、「かかりつけ医って医療費削減できるんだ」とか誤解するのではないかと感じました。他にも後者の記事を読むと
・突然奨学生の話が出てきてますがこれ関係あるの？
・この人なんか体制（専門医制度）に文句言ってるね、よく意味わからんけど・・・
など読者は混乱するのではないかと思いましたが、、、皆さん（特に一般の人）がどういう感想を持ったのかとても興味があります。

ということをFBに書いたら、この分野の専門家である米国にいる友人が以下の論文を紹介してくれたので、これ読んで勉強しろヤァ、ってことと忖度して、早速読んでお勉強することにした。

Will Increasing Primary Care Spending Alone Save Money?

プライマリーケアの支出を増やすだけで、お金を節約できるのでしょうか？

↑がJAMAのURLですが、アクセス制限がある人は、以下のPMCで全文閲覧可能ですね。オープンアクセスマンセー。

この論文を書いたのは、
Zirui Song, MD., Ph.D.1,2 and Suhas Gondi, B.A.1

で所属は、

1Harvard Medical School, Boston, MA

2Massachusetts General Hospital, Boston, MA

だそうです。懐かしのボストン。

さて本文。

プライマリーケアは、患者が通常の医療機関で受ける主要な機能と定義され、ヘルスケアの不可欠な要素であり、より質の高いケア、患者の経験、死亡率の低下などのアウトカムと関連している1 。

近年、政策立案者は、国民の健康状態を改善し、総支出を抑制するために、プライマリーケアへの支出を増やすことを検討するようになっている（←私注釈：これは米国の話ですね）。ロードアイランド州では、商業保険会社にプライマリーケアへの医療費の割合を毎年1％ポイントずつ増やすことを法令で義務付け、州全体のプライマリーケア支出を7年間で4700万ドルから7400万ドルに引き上げました3 デラウェア、バーモント、メイン、オレゴン、ウエストバージニアなど他の州でも同様の法案が可決、検討されています。2019年5月、コロラド州では、純貯蓄を生み出すことを明確な目標としたプライマリーケアへの投資目標を設定する法案が可決された。マサチューセッツ医学会は、プライマリーケアに対する州の支出割合を2倍にするよう提唱することを検討している。連邦政府では、メディケア＆メディケイドサービスセンターの新しいプライマリーケア構想も、包括的プライマリーケアモデルを基に、プライマリーケアを強化し、支出を抑制することを目的としている。このようなプライマリーケア支出を強化する取り組みは、しばしば超党派の支持を受ける。

　➡イギリスや欧州などと違い米国では、プライマリケアの登録制度が国レベルの制度となっていませんが、それについて欧州や英国のようにある程度ゲートキープして管理したほうがいいよねということでしょうか。

既存のエビデンス
プライマリーケアに1ドルでも多く支出すれば、1ドル以上の節約につながるという考え方が、立法府の議論を後押ししている。その根底にある重要な仮説は、予防やケアコーディネーションなどのプライマリーケア機能にもっと支出することで、人々はより健康になり、専門医療や救急医療、病院医療の必要性が減少するというものである。この仮説では、プライマリーケアは補完ではなく、代替となり、より高価な後発医療の必要性を防ぐことが必要である。

現在までのところ、プライマリーケアへの支出が増加することで、これらの後発医療が代替され、制度全体の純貯蓄につながるという因果関係の証拠は乏しく、特に、支出水準よりも財政の持続可能性を示す指標である総支出の伸びを鈍らせるような持続可能な方法によるものである。観察研究では、プライマリーケアの能力、機能、プライマリーケアに対するシステムの方向性と支出水準の低さの間に相関関係があることを裏付けるものもあるが2、プライマリーケア支出が総支出の伸びを抑えるという因果関係のある証拠は限られている。

ロードアイランド州では、プライマリーケア支出を増加させた後、総支出の伸びが鈍化したが、これは、商業保険会社に対する価格統制が同時に行われたためであり、利用率に変化がなくても価格の低下によって節約できたと考えられる4。このプログラムの最初の3年間で、メディケア支出は受給者一人当たりそれぞれ月16ドル、10ドル、2ドル減少したが、平均16ドルのケアマネジメント費用を相殺できなかった6。横断的分析では、プライマリケア医と専門医の比率が高い地域の支出水準は低いが、長期的分析では、ある地域におけるプライマリケア医の割合は支出の伸びと相関がないことが判明している7。

プライマリーケアへの支出を増やすと節約になるという根拠がないのはなぜか？支出がサービスの価格と量の積であることを考えると、節約には価格、量、あるいはその両方が減少することが必要である。もし、プライマリーケアへの支出が直接医療費に影響を与えないのであれば、正味の節約になるには、より高価な医療費の使用を相殺するか、防ぐ必要がある。これは難しい。プライマリーケアを強化することで、利用率が上がるという研究結果もある。ケアコーディネーション、予防サービス、テレヘルスはいずれもある程度の費用がかかるが、それ自体に見合うだけの一貫した利用率の相殺はまだ証明されていない。プライマリーケアへの支出が増えれば、健康状態や患者の体験、あるいはその他の重要なアウトカムが改善される可能性がある。しかし，政策立案者は，全体的な支出の伸びを減速させる可能性を予測する上で，エビデンスのバランスを判断することが有益であろう．

退役軍人病院の高ニーズ患者583人に対する標準的なプライマリーケアと比較した集中外来ケア介入に関する無作為化試験がその一例である。プライマリーケアチームを強化し，より手厚いサービス（ケアマネジメント，頻繁な連絡，専門医の予約に同席することによる連携強化など）を提供したところ，患者の満足度は向上したが，入院や救急外来受診などの急性期医療の利用は減少しなかった．介入群と対照群の月間支出は同程度に減少し（21.0％対20.7％）、17か月間の研究期間中に介入による正味の節約はなかったことが示唆された8。

コンテキスト、コンテンツ、タイミング
エビデンスの解釈には、プライマリ・ケアの状況、プライマリ・ケアの内容、評価のタイミングが重要であると思われる。プライマリーケアがある程度存在する環境（例：退役軍人病院）とは対照的に、プライマリーケアが存在しない環境（例：無保険者）では、プライマリーケアへの支出が増加すると、それ以外のケア源である救急部や入院患者をより簡単に相殺することができるかもしれない。バージニア州の保険未加入者1,228人にプライマリーケア訪問を提供した無作為化試験によると、プライマリーケア訪問は緊急性のない救急部訪問をわずかに減らすが、節約分は外来患者利用の増加によって相殺され、12ヶ月の総支出は減少しなかった9。

プライマリーケアの内容や診療形態は様々である。支出の多い地域のプライマリケア医は、フォローアップのためにより頻繁に患者を診察し、有益性が不確かなスクリーニング検査や裁量的なサービスをより多く勧める。このような地域では、プライマリーケアへの支出を増やすと、総支出が増える可能性がある。また、15分程度の訪問診療が主で、事務的な負担がかかるプライマリーケアへの支出を増やすことは、総支出を変える上で本質的に効果がない可能性がある。もし、従来とは異なる請求可能なサービス（食料、住居など）や、健康の社会的決定要因への取り組みが、より高額な利用を相殺するために重要であるならば、プライマリケア医が予算を受け取る（そして財務リスクを負うことができる）支払いモデルは、より良い投資を提供することができるだろう。全米の多くの革新的なプライマリーケア提供組織が、このモデルを中心に発展しており、成功例もある。ハワイで行われたプライマリーケア・キャピテーション・モデルの初期評価では、初年度は対照群と比較して総支出は変わらなかったものの、質の向上と関連していることが示されました10。

さらに、既存の研究は、一般にフォローアップ期間が短いという制約がある。プライマリーケアは、専門医への紹介など、満たされていないニーズに対応するため、当初は支出が増加するが、総支出を抑制する能力を評価するには、より長い追跡調査を行うことが適切である。患者の入れ替わりや医療提供体制の変化を考慮すると、長期的な効果の評価はより困難かもしれないが、間違いなくより重要であろう。

政策への示唆
質を落とさずに医療費をコントロールしなければならないというプレッシャーがある中で、プライマリーケアへの支出を増やそうとする努力は善意あるものである。そのような投資は健康を改善し、生命を救うかもしれない。しかし、現在の構造上、単にプライマリーケアへの支出を増やすだけで、総医療費が減少するという命題は、現在のところ強力な経験則に欠けている。このため、プライマリーケアに配分される支出額や割合のみに着目して医療費抑制を目指す政策立案者には注意が必要である。このような場合、特に短期的には、正味の節約を期待することは、過度に楽観的である可能性がある。とはいえ、プライマリーケアへの支出が増加しても、それが高価値であったり、他のサービスよりも価値が高かったりする場合は、否定的に解釈されるべきではない。エビデンスに基づくプライマリーケアの多くは、費用対効果が高く（例えば、がん検診）、費用削減効果がない（例えば、予防接種）こともあり得る。

プライマリーケアの恩恵を受けながら総支出を抑えるには、プライマリーケアへの投資をデリバリーシステムにおける他の介入と組み合わせて行う必要があるかもしれない。医師や病院に対する支払い改革、価格に対応するための競争や規制、価値に応じた保険設計（予防医療に対する費用負担を軽減する）などが、プライマリーケア強化のための取り組みを補完する可能性がある。支払者や政策立案者は、プライマリケアによる予防可能な下流診療の回避を支援する他の方法、例えば、管理負担を軽減して患者ケアのための時間を増やす、医療過誤防止法を改正して防衛医療を減らす、プライマリケアチームが患者のメンタルヘルスニーズに対応できるようにする、回避可能な利用における社会の決定要因に対処できるように医療施設を整える、つまりプライマリケアを強化する、といった方法も検討できるかもしれません。このような戦略を厳密に評価することは、エビデンスに基づく政策の推進に役立つであろう。

　➡うーん、少なくとも米国の研究をレビューした限りでは、プライマリケアを制度化しても、医療費が減るということは確認できていないようですね（長期的に見たら減るかもしれないけど、減ったという証拠はない）。質についてもよくわからない。　日本でもこれで医療費が減るのか？という議論があると、世界のエビデンスでは、という話になるが、個人的には、介入により医療費がどうなるかは、すべては結局何にいくらかけるかという設定次第だと理解しているので、諸外国のエビデンスは、結果（医療費が減った、減らなかった）だけを見るのではなく、何が起きたのかを理解して、自国の政策につなげることが重要だと思う。そもそも日本の医療、特に急性期医療は値付けが安すぎるので、プライマリケアでゲートキープするほうが高くつくかもしれない。