yesterday's learning

スイスチーズモデルとは、
ヒューマンエラーから事故・トラブルに至るモデルのこと。事故は単独で発生するわけではなく、複数の事象が連鎖して発生するという考え方

ヒューマンエラーは、
「結果」であり、「原因」ではない。
原因は、「見えない」「見えてない」「見られない」

ヒューマンエラーを防ぐには、
ハインリッヒの法則の考え方をベースに、「事例」よりヒューマンエラーを逆算し対策を積み上げて行くこと。

質の高いエラー対策を組み合わせて、安全性をより一層強化していくことをロジカルに検討したい。

この共通認識を持つためには、
日々の小さなコミュニケーションで積み上げるしかない。

毎日まいにち「心」の中で、
「ヒヤリハット」の連発だ💦

今日はなにが「ひとつ」できるかな？

2024年1月13日（土）晴れ