オペレーション業務のマネジメントをしている時、ヒューマンエラーには本当に悩まされました。が、「人のせいにしても問題は何も解決しない」を自分の信念とし、兎に角、その時の作業環境だったり、行動だったり、システム思考で改善策を検討するよう心掛けていました。おかげでダイブ鍛えられたと思います。今は、AIやRPAといったロボット系ツールがあるので「テクノロジーで改善すれば？」と言われそうですが、そういった環境が整っていない所も多いと思いますので、参考になれば。

という事で、いくつかの要因を見ていきます。

作業環境

　複雑なオペレーションの業務をしているのに、ノートパソコンの小さい画面で画面を切替ながらやっていたり、また忙しくなりすぎて、その複雑な作業をある作業と並行してやらなければならない状況が作業環境の問題です。これで間違えるなよっていう方がオカシイです。何かイライラするような心理状態も不安定な状態になるような環境です。

◆言ってはいけないセリフ
・言い訳するな
・注意してやれ

◆解決策
　この場合、多くの人が同じことを思っていたりします。集中して業務出来る状況を作る、忙しい時には、他の人が手伝うといった事もしなければなりませんし、業務に優先順位を付けるといった事も必要です。作業の環境を見直しましょう。

行動

　同じ業務をしているのに、Aさんは全然問題を起こさないが、Bさんはエラーを起こす。そういった場合には必ずどこか行動に差があります。同じ手順書を見てやっているのに、なぜか発生する事もあります。

◆言ってはいけないセリフ
・なんでAに出来るのに、お前は出来ないんだ

◆解決策
　Bさんの行動を変えてあげる必要があります。具体的には下記のような感じでしょうか。
●手順書がある場合
・手順を順守していなければ順守させます。手順に無い事を勝手にしない
・表現が曖昧で解釈が分かれる場合は、具体的にする
・手順書に無い行動を独自にAさんがやっている。その行動を手順書に追加する
●手順書がない場合
・Aさんの行動を手順書にします

システム思考

　検査や確認を通りぬけてしまう場合、この視点が足らない事が多いように思います。勘と経験でファインプレー的に見つける人もいて「～さんが見つけたらしいよ」的な称賛があったりしましたが、私は好ましい状態ではないと考えていました。ファインプレーではなく、いつでも発見できる状態にしたいですよね。

◆言ってはいけないセリフ
・ちゃんと確認しろよ

◆解決策
　「製品として～になっていなければならない」という定義が出来ていない為に、検査できていないという事があります。ソフトウェア開発等ではV字モデルが一般的かと思いますが、要するに定義してあるから検査できるわけで、オペレーションでも最終的にどうなっていなければならないかを定義する事で、検査を手順化・項目化する事ができます。オペレーションも目的があってやっているので、出来ると思います。（難しいですが）
　ファインプレー的に見つけたものも、直ぐに手順に追加が必要です。

上記の観点で見ていけばある程度、人ではなくシステマチックに解決していけると思います。