訪問に至った経緯

10年程前に脳梗塞を発症した［としお］さん。

同居の妻が熱心に介護されており、特に大きなトラブルなく過ごされていましたが、今回肺炎を起こし入院されました。

背景に、高齢になってきた妻の介護負担の増大がありました。

今回ケアマネージャーより、妻の介護負担軽減や病状観察、排便コントロールを目的に訪問看護に介入して欲しいと依頼がありました。

基本情報

家族構成

• 本人　としおさん　80歳代　男性

• 妻　ふみえさん　80歳代

• 子供はおられない。

• 遠方に兄がおられるが疎遠。

本人の病状経過

• 要介護　5

• 脳梗塞の後遺症

• 左半身麻痺、高次脳機能障害あり意思疎通は難しいが、時々一単語での発語や、うなずき等の反応はあり。

• 嚥下障害があるが、頸部を前屈することで、軟食やとろみをつけた水分は摂取可能。

• 自力排便は難しく、下剤と浣腸をしてコントロールが必要。（以前は妻がイチジク浣腸にて排便を促していた。）

サービス

1. 月・木　訪問看護 （今回の退院後より開始。）

2. 水　訪問リハビリ

3. 水・土　訪問入浴

4. ２週間に１回　主治医による訪問診療

2〜4は以前から介入があった。

本日から訪問開始となります。

妻の思い

妻は、できる限り自分で介護をしていきたいと思っている。

これまで何度かケアマネージャーから、訪問看護やデイサービスの提案もされているが、「私ができますから。」と断ってきていた。

［としお］さんが脳梗塞になった時、「自分がもっと早く気づいていれば、症状も軽く済んだかもしれない。」と自身を責めるような発言もあった。

実際の関わり

病状観察と情報収集

【わっちょ】
こんにちは😊よろしくお願いします。

【ふさえさん】
こんにちは☺️さっき食事が終わったところです。

【わっちょ】
こんにちは、としおさん。

【としおさん】
はい、、、。

【わっちょ】
食事はよく食べられましたか？

【ふさえさん】
そうですね。いつも通りに食べてます。
柔らかくした野菜やお肉を細かくしてね。

【わっちょ】
色々と工夫されてるのですね😲

【ふさえさん】
もう長いですからね☺️

【わっちょ】
むせたりしてませんか？

【ふさえさん】
してませんよ。肺炎には気をつけないとね😓

【わっちょ】
よかったです😌

【わっちょ】
まずは体温とか血圧を測定しますね。

訪問時のとしおさんの状態

• 体温　36.5℃

• 血圧　112/60

• 脈拍　66回/分

• SPO2　97%

• 呼吸回数14回/分

• 肺音　クリア

• 腸蠕動音　良好

• 意識レベル　清明

【わっちょ】
特に問題ないですね😊

【ふさえさん】
そうですね☺️退院してからは
特に問題なく過ごしています。

【わっちょ】
退院してからはお通じありましたか？

【ふさえさん】
ないですね💦自力では難しいので、以前は私が
市販のイチジク浣腸を毎日していました。

【わっちょ】
そうでしたか。毎日されるのは大変でしたね。

【ふさえさん】
そうですね😓私も歳で腰とか足も痛いし、
下の世話がすごく大変でした。
食事も時間がかかったりで、
結局無理に食べさせてしまっていたのか、
肺炎になってしまいました。

【わっちょ】
麻痺があると、食事だけではなく、自分の唾液でも誤嚥して肺炎になりますからね😓
食事が原因とは言えません。
これまでよくやってこられたと思います。

【ふさえさん】
それならいいのですが、、、😥また色々と教えてください。

【わっちょ】
わかりました。
それではこれから排便ケアをしていきますね。
ちなみにですが、下剤は何か内服されてますか？

【ふさえさん】
何もしていません。以前は処方されていたのですが、
あまり飲みすぎるのも良くないと思いやめました。
ここ数年はイチジク浣腸のみです。

【わっちょ】
そうですか。毎日イチジク浣腸をしていて、毎回便はありましたか？

【ふさえさん】
いえ、無い時もありました。
硬くて出にくい時もありました。

【わっちょ】
これからは看護師が週２回来て、その時に排便ケアをすることになりますが、今までよりも回数が減ることになります。

【ふさえさん】
毎日は難しいのですか？

【わっちょ】
そうですね。
他の利用者様もおられるので、今の所は週２回よりも多くは難しいです😓

【ふさえさん】
それ以外の日は私がやらないといけませんか。

【わっちょ】
いえ、先ほど浣腸しても出ない時があるとおっしゃられました。
2,3日出ないことはよくあることです。
同じような状況の方でも週２回でコントロールしています。

【ふさえさん】
昔は毎日出ていたので、毎日した方がいいと思っていました。

【わっちょ】
毎日排便があれば、それは良いことです。
ですが、訪問の予定や家族様の負担も考えて回数を得らしてコントロールすることはあります。

もし、便が溜まっていそうな感じがあり、お腹が痛そうであったり、食事が食べにくくなっていたりするような状況であれば、電話をいただければ臨時で訪問します。

【ふさえさん】
そういうものなのですね。わかりました。

【わっちょ】
ちなみに、デイサービスは利用されないのですか？

【ふさえさん】
ケアマネージャーさんにも言われていますが、
今まで自分がやってきたので、
デイサービスに行ってもらうことに抵抗があります。

【わっちょ】
わかりました。
まずは看護師が訪問に来ることになって、奥様の負担などがどれぐらい軽減できるかでまた考えましょう。

【ふさえさん】
わかりました。

実際のケア

【わっちょ】
では浣腸をしていきましょうか。

【ふさえさん】
はい。必要なものはありますか？

【わっちょ】
大きめのビニール袋
手袋を3枚
ティッシュ
お尻拭き
ゴミ袋
たらいに50℃程度のお湯
タオル
浣腸液
石鹸
替えのオムツとパッド
あればワセリンかオリーブオイルなど潤滑剤となるもの
洗浄ボトル

これぐらいのものがあれば良いのですが、どうでしょうか？

【ふさえさん】
元々私もやってましたので、全てあります。

【わっちょ】
ありがとうございます。
一緒に準備していきましょう。

ポイント

物品類は基本的には利用者様の自宅にあるもので対応します。

もし無いようでどうしても必要なものがあれば、購入を検討してもらうよう依頼してください。

事業所で準備している場合はその事業所の方針に従ってください。

初回の場合は手袋や潤滑剤となるもの、洗浄ボトルは自宅にない可能性があります。
そういった時のために、いくつかセットを持ち歩いておきましょう。
（予定外で排便ケアをする場合もありますので。）

洗浄ボトルは、洗剤の空ボトルや、キャップに穴を開けたペットボトルで代用できます。

穴を開けたキャップをいくつか持ち歩いていると、非常時にペットボトルさえあれば洗浄ボトルとして使用できます。

その家庭によって、使える物品や準備方法、場所など全く異なってきます。それぞれの家庭の特徴を理解して行うようにしましょう。

【わっちょ】
準備できましたので行っていきます。

【ふさえさん】
いつも最初にマッサージをしていました。
その後に浣腸をして、またお腹をマッサージしながら
出るのを待っていました。

【わっちょ】
それで問題ないですよ。
もう少し出やすいように、暖かいタオルでマッサージしましょうか。
では浣腸していきます。

腹部マッサージ→浣腸→腹部マッサージの手順で実施。

【ふさえさん】
あまり出ませんね。

【わっちょ】
そうですね。
指を入れてみて排便を促してみましょうか。

【わっちょ】
としおさん、少し痛いかもしれません。
すみません。

直腸に便貯留あり。

【わっちょ】
たくさん詰まっているので、指で掻き出しますね。

【ふさえさん】
それは私ではできませんね。

【わっちょ】
日にちが経つと便は硬くなるので、退院後ということもあって出づらくなっていたのかもしれません。
指を使って出すことは、少し技術も必要なのでこちらで任せてください。

ブリストルスケール3の排便が両手一杯にあり。

【わっちょ】
これで出し切れましたね。

【ふさえさん】
たくさん出ましたね。
ありがとうございます😊

【わっちょ】
よかったですね。それでは陰部も含めて洗浄していきます。

【ふさえさん】
最後のおむつなのですが、左側に向くことが多いので、
左に多めにパッドを挟み込んで欲しいです。

【わっちょ】
わかりました。一緒にやって頂けませんか？

【ふさえさん】
はい。

ケア後の関わり

【わっちょ】
今まで便が硬くて出にくいこともあったようですが、先程の便も硬めでした。
下剤は内服されないのですか？

【ふさえさん】
できれば薬には頼りたくないのでそうしています😓

【わっちょ】
今のような硬さであれば問題無いですが、もっと硬くなっていくようであれば便を柔らかくするお薬や、便の移動を促す薬も使う必要が出てくるかもしれません。

【わっちょ】
また必要そうであればこちらからお伝えします。

【ふさえさん】
そうですか。
薬を使わなくて便通を促せる方法はありますか？

【わっちょ】
まずは多めに水分摂取をするようにしてください。
1.5L程飲めれば良いです。
ですが、むせることもあるでしょうし、
無理のない程度で促してみてください。

【ふさえさん】
わかりました。
今は1Lくらいなので、とりあえず水分は多めに摂るよう意識します。

【わっちょ】
では本日はこれで訪問を終了させて頂きます。
ありがとうございました😀

【ふさえさん】
ありがとうございました😊
またよろしくお願いいたします。

今回の訪問を振り返って

としおさん、ふさえさんの訪問を振り返ってのポイントをまとめていきましょう。

今後のケアについて

👉下剤の使用や、浣腸の頻度について

まずは日常生活にて排便コントロールを整えていきます。

どうしても硬便になったり、便が直腸まで降りにくい状態となってくれば、下剤の使用も考えなければなりません。

しかし、下剤を使用することで、看護師が訪問しない曜日にも排便が出る可能性があります。

もちろんそれは良いことなのですが、家族さんの負担軽減のために介入しているという目的があります。

介護負担や本人の苦痛も考えた上で、下剤の使用や浣腸の頻度の調整が必要ですね。

👉デイサービスの利用について

できればデイサービスの利用も考えていきたいですね。

家族さんの介護負担軽減もそうですが、本人にも刺激になりメリットは多いです。

浣腸も可能なデイサービスもあるため、排便ケアの頻度が多くなるのであれば促していきたいところです。

しかし、ふさえさんは、できるだけ自分で介護をしたいという思いがありました。

長年介護をおこなってきた家族からすると、最も本人のことをわかっているのは家族です。

自分たちが行ってきた方法が本人に適していると信じています。

確かにその通りで、小さな変化に気付くことができるのは、やはり家族です。

デイサービスに行くことで、逆に不安になり、負担が増大する可能性もあります。

無理強いはしてはいけません。

家族の思いに寄り添いながら、介護負担とも照らし合わせて、必要なタイミングで必要なサービスを提案しましょう。

以上で今回の事例を終わります。

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