前書き

ベンゾジアゼピン受容体作動薬（以下ベンゾジアゼピン）は不安や睡眠障害の治療に広く用いられている薬剤群です。長期使用により依存が生じる可能性がありますが、ベンゾジアゼピンを処方する医師の、依存や離脱症状への理解が十分ではない場合があります。
僕はこれまでベンゾジアゼピンの依存や離脱に関する一般的な情報を提供するnoteをいくつか執筆してきましたが、個別の薬剤に関して述べたことはあまりありませんでした。このリーフレットは個々の薬剤の減薬法の具体例を示すことを目的として作成しました。

今回は、アルプラゾラム（ソラナックス、コンスタン）に焦点を当てて、減薬プロセスに関する情報を提供します。アルプラゾラムの特性や減薬の方法、離脱症状に対処するアプローチなどについて説明し、減薬に関する一般的な知識を共有することを目的としています。

本リーフレットにおけるベンゾジアゼピン減断薬の前提条件

1. ベンゾジアゼピンの慢性投与でそのベンゾジアゼピンの依存が生じていると医師に診断を受けている。

2. ベンゾジアゼピン服用の理由となった原疾患はベンゾジアゼピン以外の治療により寛解している、あるいは完治している。

3. 過去にベンゾジアゼピンの減薬を試みたことは無い。

4. ベンゾジアゼピンを服用する理由となった狭義の精神疾患以外の、離脱の妨げになるような合併症は無い。

5. 医師の協力のもとに減断薬を進めることができる。

対象薬物

アルプラゾラム（alprazolam, ソラナックス、コンスタン）

効能効果
心身症（胃・十二指腸潰瘍、過敏性腸症候群、自律神経失調症）における身体症候ならびに不安・緊張・抑うつ・睡眠障害

用法用量
通常、成人にはアルプラゾラムとして1日1.2mgを3回に分けて経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。増量する場合には最高用量を1日2.4mgとして漸次増量し、3〜4回に分けて経口投与する。
高齢者では、1回0.4mgの1日1〜2回投与から開始し、増量する場合でも1日1.2mgを超えないものとする。

力価・半減期・剤形
力価：アルプラゾラム 0.8mg＝ジアゼパム 5mg（「抗不安薬・睡眠薬の等価換算−稲垣＆稲田（2017）版」より）
半減期：14時間（製剤ごとのばらつきあり）
剤形：0.4mg錠、0.8mg錠

本リーフレットにおける仮想症例の処方内容
Rp. 1) アルプラゾラム 0.4mg錠 3錠 分3（毎食後）

減断薬法（1. Optimal Scenario）
アルプラゾラム1日量1.2mgを全量粉砕したものを服用してもらい、2週間経過観察する。
Rp. 1) アルプラゾラム 0.4mg錠 3錠(粉砕) 分3（毎食後）

離脱症状が現れないことが確認した後に0.1錠/日/2週間のペースを目安として減量する。ただし、減量分のアルプラゾラムを必ず別包で処方しておく。つまり減量開始の最初の処方箋は以下のような記載内容になる。
Rp. 1) アルプラゾラム 0.4mg錠 2.9錠(粉砕) 分3（毎食後）
Rp. 2) アルプラゾラム 0.4mg錠 0.1錠(粉砕) （頓用）

2週間の観察期間内に離脱症状が現れなかった場合、あるいは日常生活に支障が生じない程度の離脱症状が現れたが消失した場合、次の段階に進む（アルプラゾラムの1日量をさらに0.1錠/日減らす）。
離脱症状が軽度であっても、消失するまでは次の段階に進むべきではない。消失するまで何週間でも、何ヶ月間でも待つこと。
これを繰り返しながら断薬に至ることをめざす。
観察期間中に強い離脱症状が現れた場合は遅滞なく頓用薬を用いて減量前の用量に戻し、離脱症状の消失を待つ。次回受診時に主治医と相談し、その後の減薬戦略を再検討する。減断薬を断念することも選択肢の1つである。

減断薬法（2. Challenging Scenario）
主治医あるいは薬局から粉砕処方に関する理解・協力が得られない場合（それはしばしば起こりうることである）。

ほとんどの薬局で対応してくれる1/4錠単位での漸減を行う。0.1錠＝1/10錠単位の漸減に比べて「段差」は大きくなるが、それでも全体の12分の1ずつ減らせるのであれば、多くの患者さんにおいては十分に"漸"減である。

ただしこの方法を用いる場合、1日3回の服用量を等分に減らすことができない。[第1段階] 朝の服用分から1/4錠減⇒[第2段階]（2週間以上の経過観察・離脱症状の消失確認後に）昼の服用分から1/4錠減⇒[第3段階]（2週間以上の経過観察・離脱症状の消失確認後に）夕の服用分から1/4錠減……といった減らし方になる。
アルプラゾラムの半減期は十分に長いため、このことによる極端な血中濃度の日内変動は起こらない（ことを期待したい）。

[第1段階]
Rp. 1) アルプラゾラム 0.4mg錠 3/4錠 （朝食後）
Rp. 2) アルプラゾラム 0.4mg錠 1錠 （昼食後）
Rp. 3) アルプラゾラム 0.4mg錠 1錠 （夕食後）
Rp. 2) アルプラゾラム 0.4mg錠 1/4錠（頓用）

[第2段階]
Rp. 1) アルプラゾラム 0.4mg錠 3/4錠 （朝食後）
Rp. 2) アルプラゾラム 0.4mg錠 3/4錠 （昼食後）
Rp. 3) アルプラゾラム 0.4mg錠 1錠 （夕食後）
Rp. 2) アルプラゾラム 0.4mg錠 1/4錠（頓用）

[第3段階]
Rp. 1) アルプラゾラム 0.4mg錠 3/4錠 （朝食後）
Rp. 2) アルプラゾラム 0.4mg錠 3/4錠 （昼食後）
Rp. 3) アルプラゾラム 0.4mg錠 3/4錠 （夕食後）
Rp. 2) アルプラゾラム 0.4mg錠 1/4錠（頓用）

0.1錠ずつ減らす場合でも1/4錠ずつ減らす場合でも、その減薬幅ではどうしても強い離脱症状が現れてしまう場合は、より力価が低いジアゼパムへ置換した上での漸減を行う必要があるかもしれない。
そうしたケースでは、日本人におけるジアゼパムの代謝酵素（CYP2C19）の活性のばらつきも考え合わせて「漸置換」を行うこと（アシュトン・マニュアルでも一気置換は推奨されていない）。

置換完了後にジアゼパムを0.1mg/日/4週間（※ジアゼパムの半減期の長さを反映して各段階ごとの観察期間は4週間が必要となる）のペースで漸減し断薬を目指す。

医学的免責事項

本リーフレットは一般的な情報の共有を目的とし、個人的な医学的助言を提供するものではありません。
本リーフレットの内容は、ベンゾジアゼピン依存や離脱症状の診断・治療を目的として利用すべきではなく、医療専門家によるケアに代わるものでもありません。
健康上の問題や疑念がある場合は、必ず主治医にご相談ください。
著者は本リーフレットの内容に関する誤りや結果に対して責任を負いません。医療的判断を下す際には必ず主治医と相談することを推奨します。
より個別性の高い事案については相談や診療も行っています。