このメルマガおよびWebマガは、弊社がお世話になっている先生方に毎月配信します。毎月「全国ジェネラリスト・リポート」と「マンスリー・ジャーナルクラブ」を掲載しています。

【好評発売中】

1. 和足孝之・坂口公太編集：医療現場に必要なリーダーシップ・スキル　ジェネラリスト教育コンソーシアム　Vol.19

2. 筒井孝子・東光久・長谷川友美編集：看護必要度を使って多職種協働にチャレンジしよう　ジェネラリスト教育コンソーシアム　Vol.18

3. 杉本俊郎編集：内科専門医が教えるジェネラリスト診療ツールキット　（日常診療ツールキットシリーズ④）

4. 医療者のためのリーダーシップ30 の極意　Sanjay Saint＆Vineet Chopra,翻訳：和足孝之

5. 長瀬眞彦著：東洋医学診療に自信がつく本

6. 梶有貴、長崎一哉 編集：ジェネラリスト×気候変動―臨床医は地球規模のSustainability にどう貢献するのか？　ジェネラリスト教育コンソーシアム　Vol.17

7. 筒井孝子著：必携　入門看護必要度

8. 筒井孝子著：ポケット版　看護必要度

9. 鎌田一宏・東光久編集：再生地域医療in Fukushima　（ジェネラリスト教育コンソーシアム vol. 16）

10. 東光久編集：「患者力」を引き出すスキル・ツールキット　（日常診療ツールキットシリーズ③）

■2023年度 第4回Choosing Wisely Japan オンライン・レクチャーのご案内

「プラネタリーヘルス」
講師：梶有貴先生（国際医療福祉大学医学部総合診療医学）

10月14日（土）14：00～15：30
方法：オンライン（Zoom）講演と質疑応答

Choosing Wisely（賢明な選択）は、医療者と患者が対話を通じて、科学的な裏づけ（エビデンス）があり、患者にとって真に必要で、かつ副作用の少ない医療（検査、治療、処置）を「賢明に選択」することをめざす、国際的なキャンペーン活動です。
　Choosing Wisely Japan は、日本でChoosing Wisely を推進するため、2016 年より活動しています。今回のセミナーでは、「プラネタリーヘルス」と題して、Choosing Wisely の観点から梶有貴先生が講演します。この機会にぜひご参加ください。　

主催：Choosing Wisely Japan
参加費：1,500 円

■全国ジェネラリストリポート

ジェネラリストが提供する緩和ケア

飯塚病院　連携医療・緩和ケア科
柏木秀行

　福岡県にある飯塚病院で緩和ケア診療科の運営をしています。もともとは同院の総合診療科で救急や集中治療を中心とした内科トレーニングをしていたのですが、様々なきっかけで緩和ケアをメインのフィールドとしています。現在は診療科の部長として教育と部門運営が主な仕事です。

　緩和ケアと聞くと、緩和ケア病棟のような専門病棟で提供される、特別なケアというイメージが強く持たれています。一方、重篤な病とともにある患者とその家族にとっては、どう言った場にあっても必要な緩和ケアが届けられることが重要です。そのためには、これまでの緩和ケア提供システムを大きく変える必要があり、ジェネラリストが緩和ケアを提供することが一つの形であると考えています。

　現在は所属医師が16名と日本最大規模の緩和ケア診療科を運営しており、悪性疾患だけでなく非がん患者も担当し、終末期はもちろん移行期ケアを緩和ケア実践の一環として取り組んでいます。このような規模感でジェネラリストが緩和ケアを実践している光景は日本では非常に珍しいものです。緩和ケアを必要とする人に、一人でも多く必要な形の緩和ケアを届けるために、ジェネラリストの力が必要なのです。今後もジェネラリストを中心とした緩和ケア部門運営をしながら、より多くの緩和ケア実践者を輩出していきます。

■マンスリー・ジャーナルクラブ

進行がん患者における在宅緩和ケアと緩和ケア病棟での生存期間の比較

聖マリアンナ医科大学　総合診療内科
福島県立医科大学 大学院医学研究科 臨床疫学分野
片山　皓太

Hamano J, Takeuchi A, Mori M, et al. Comparison of survival times of advanced cancer patients with palliative care at home and in hospital. PLoS One. 2023 Apr 13;18(4):e0284147.

　終末期に自由に死に場所を選ぶことは重要なことである．先行研究では半数以上の人が病院よりも自宅での最期を望み，日本の遺族の68%は在宅死を望んでいたと報告されている．しかし在宅での最期を叶えるには，在宅医療の質が劣るのではないかという懸念があった．本研究の著者らは，在宅で緩和ケアを受けて死亡したがん患者の生存期間が、緩和ケア病棟に入院したがん患者の生存期間と同等またはそれ以上であると過去に報告している．しかし，その研究では症状や薬剤などの交絡調整を行っていなかった．このため本研究では，交絡調整した生存解析が行われた．

内容の要旨
目的：患者の特徴，予後因子，症状，治療を調整して，進行がん患者における在宅緩和ケアと緩和ケア病棟での生存期間を比較する．

方法：日本で行われた多施設前向きコホート研究．2017年に行われたCome Home studyに参加した在宅緩和ケアを受けている進行がん患者と，同時期にEASED studyに参加した緩和ケア病棟に入院している進行がん患者が対象となった．生存期間をアウトカムとし，年齢，性別，がんの原発巣，転移の有無，1ヶ月以内の化学療法，PiPs-A(Palliative care Study predictor models-A)，PPI(Palliative Prognostic Index)≧6,5，ACCI(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index)≧6，過活動性せん妄，酸素使用，カテーテルの有無，研究参加時の症状と治療を交絡調整してCox回帰分析を行った．

結果：2,878人が対象となり，在宅緩和ケア群が988人，緩和ケア病棟群が1,890人であった。予後が日単位と予測された患者における生存期間（中央値）は，在宅緩和ケア群で10日［95%信頼区間(95%CI) 8.1-11.8日］，緩和ケア病棟群で9日［95%CI 8.3-10.4日］であった．週単位と予測された患者では，在宅緩和ケア群で32日［95%CI 28.9-35.4日］，緩和ケア病棟群で22日［95%CI 20.3-22.9日］，月単位と予測された患者では，在宅緩和ケア群で65日［95%CI 58.2-73.2日］，緩和ケア病棟群で 32日［95%CI 28.9-35.4日］であった．Cox回帰分析では在宅緩和ケアが生存期間によい影響を及ぼす可能性が示された(ハザード比 0.82[95%CI 0.71-0.95]).

コメント：著者も触れているが，在宅緩和ケア群よりも緩和ケア病棟群により重篤な患者が集まっており，未測定交絡も多いことから単純に在宅緩和ケア群が優れているとは言えない．未測定交絡には世帯年収や家族サポートの有無などが挙げられる．加えて，交絡調整に研究参加以降の要因(死亡1週間前のオピオイド使用量など)が含まれる，PiPs-AとPPIの2種類の予後予測スケールが同時に交絡調整されていることを鑑みると，この研究結果が妥当でない可能性がある．しかしながら，本研究は在宅緩和ケアを扱った前向き大規模研究であり，生存期間が緩和ケア病棟のがん患者と比較して劣らないという結果は興味深い結果である．終末期を迎える進行がん患者と接する際に，本研究の知見を用いて人生会議を行えば，終末期を豊かなものにできるかもしれない．

■カイ書林図書館

第3回 Choosing Wisely Japan オンライン・レッスン
「医療現場で求められる放射線検査の賢い選択」参加者の声

今回の内容で一番興味を持たれた点は？

• 診療ガイドラインの遵守と診療報酬支払とがリンクしているという事例

• ガイドラインの使用が多い点

• 適正以上にされている検査、されていない検査のグラフ

• 患者との協働という観点をどのように考えるか。

• とかくover useになりやすい放射線の診断を取り上げていただいた事

• 検査に対する説明のあり方

今後、取り上げて欲しいことは？

• 地域フォーミュラリーとChoosing Wiselyのかかわりについていちど有吉先生に講演していただきたいです

• セカンドオピニオンとCWの概念について

• Choosing　Wiselyとしてのエビデンスの作り方（方法論）について

• 最近獣医師の先生がCWJの会員に加わっていただきましたがその立場での人間への影響についてのお話をお伺いしたい

＊この講演の記録は、Choosing Wisely Japanの会員の皆様に提供されます。会員のお申し込みは下記へお願いします。