医療と介護のシームレスな連携が必須！！
連携って、患者さんの生活を考えると、自然に考えることが出来るテーマと思うが、現場は現時点の事で精いっぱいなのかもしれない。。。送れば何とかしてくれる。。とか考えがち。。。
そうではなくて、個人の生活の流れが困らないように考えるだけで違ってくるように思うんだけど。。。

１．基調講演
「地域包括ケアシステムの具体化について」

医療情報・介護情報を共有する第一の目的はケアの質の向上、そして業務の効率化。函館ではこのための仕組みとして「はこだて医療介護連携サマリー」を開発している。
連携が機能するためには、現場関係者の視点での情報の標準化と運用の定型化が必要。

「はこだて医療介護連携サマリーには記録を時系列でみられる機能がある。
利用者の短期目標や生活目標がどのように変化してきたか把握でき、それを計画に活かせる！！

２．肺炎予防

75歳以上　　リハビリテーションの単位数が多いほど肺炎の発症は低い。
脳梗塞の発症も低い
リハビリの人員配置が必要

要介護度の悪化には入院を必要とするような急性イベント（特に肺炎）の発生が強く関係している

肺炎予防は医療介護の各フェーズで重要である。
肺炎球菌ワクチンの有効性
介護現場における肺炎予防
高齢者の入院における肺炎予防

肺炎球菌ワクチン接種の医療費節約効果がある
予防を分析する

要介護度の悪化には入院を必要とする急性イベント特に肺炎の発生が強く関係している
傷病の予防を意識した看護診断看護計画的なケアマネジメントの重要性
プライマリケアの現場介護現場での実践
歯科栄養リハビリを含めた総合的な予防的対応

３．特定健診

特定健診・・・９０％以上５５歳以上
１年間以内に同じ生化学検査を受けている

骨折のハイリスク　　７５歳以上
女性が多い
BMI２６　対象にしていると単なるダイエットになってしまっては筋肉量が落ちる。栄養士やPT存在が大事


市町村は、特定健診の受診率を上げているためになっている。そうではなく、かかりつけ医をベースとした特定健診を勧めたい

４・７５歳以上で高齢者救急の問題

入院時の低栄養の問題（介護～低栄養➡救急病院で改善されず➡介護）
高齢者の主な入院の原因・・・・肺炎　心不全　腎不全　股関節骨折


病院の看護師は、在宅に戻った時の教育が必要
そして、病院からの訪問看護で生活を整えてから、地域へ戻る取り組み

在宅療養指導管理料　　５７５０点
退院時共同指導　　　　４００点
退院後訪問指導料　　　５８０点

連携が経営改善と看護職のやりがいにつながる。

５．シンポジウム

トレンド
医療機関と介護の連携
情報連携・・生活情報を
生活を重視した情報提供、、早期退院へ。。
在支病の利用
リハ栄養口腔…一体的に取り込む。しっかり歯科衛生士につなげる。介護職が使えるアセスメントシートが構築中
スライド２３
老健には医師もいる
急性期７０％要介護者
介護老人保健施設。。。トリアージの中に入れてほしい。脱水、尿路感染など医療ニーズの低い人を送る。PDも遅れそう！！認知症に強い。
開拓の一つに。。
総合医学管理加算
医療ショートステイもある

長谷川スケール
FIM
かかりつけ医研修あり。
情報連携・・入院が長くなるとADL低下する
認知機能をポジティブ評価。LIFEデーター

今後、死亡数　年間１７０万人　
人生の最終段階による意思決定
何でもかんでも救急車で運ぶのはなくなってくる
誤嚥性肺炎　再発率強い　緊急外来から施設へ戻されることも・・

特定行為研修
地域における専門性の高い看護師の活用
在宅領域に関与している看護師は３％・・今後は課題になっている。多様な認定看護師を地域に派遣している

在宅領域に従事する看護師の役割
・在宅療養者の「食べること」に関する相談窓口が訪問看護師である場合も多い
・訪問看護師は多職種の調整役を担い、連携・協働を密にする働きが求められている
・身体機能だけでなく、本人の意志向上や食事環境の改善も働きかける
・状態変化や看取り時期には、経口・非経口の選択などの意思決定支援を担う
領域や所属組織を超えた多職種連携の促進
・組織や砲金を超えて専門職の支援・助言が受けられる仕組みの構築
・ICTを活用した多職種間の情報共有
・診療報酬、介護報酬上の評価
・地域医療介護総合確保基金等を活用した事業化

看多機を推進

６．優れたチーム

１．お互いが異なる意見を述べることが奨励される
２．各自の関心ごとや創造工夫を素直に表明できる
３．個々の専門職やチームの限界を構成員が認識している
４．一人一人の独自性が認められる
５．外部の意見も考慮される
６・物事をチームに都合よく解釈しない
７．チームの決定がもたらす倫理的・道徳的帰結が考慮されている