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医療安全

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記事一覧

あ~危ない!!~エラー防止の思考手順⑩~

あ~危ない!!~エラー防止の思考手順⑩~

もしミスをしてもすぐに気づけばダメージが少ないと思いませんか?
家を出て車で走り始めてすぐに『あっ!アレ忘れた!』と思い出すことがわりとあるタケシです。
まあ、最初から忘れないのが1番なんですけどね😅

今回のエラー防止の思考はそんな感じで『検出する』です。

ミスをしてしまってもその場を離れる前にセルフチェックをすれば気づけるかもしれません。
そこで気づかなくても他の人がダブルチェックをして気

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本当に確認不足が原因?~エラー防止の思考手順⑨~

本当に確認不足が原因?~エラー防止の思考手順⑨~

ここ一か月の間に僕は3つの資格試験を受験しました。
皆さんは最近テストを受けた方はいらっしゃいますか?
最近は密を避けるために各地のテストセンターでパソコンでの受験が出来るのはいいですね!
以前は試験の度に東京に行っていました。まあ、試験以外の時間に羽を伸ばせる楽しい時間でしたけど(笑)

実は僕は子供の頃からテストの見直しをしないタイプでした。
僕の言い分は「知らない物・覚えていない物はいくら考

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出来るかな?新たな挑戦~エラー防止の思考手順⑧~

出来るかな?新たな挑戦~エラー防止の思考手順⑧~

TOP画像は僕が描きました。後で語ります。

卒業、入学・就職の時期がやってきました。
我が家も長男が卒園と小学校への入学が控えています。
自分の新入学、新卒での就職の事を懐かしく思い出します…(思ったほど鮮明には思い出せませんでした(笑)

note内でも新人の方向けの記事が見受けられます。
こちらは社会人になってからナースになり頑張っているきーこさんのnoteです。

入職後の事を教えてくれた

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「分かりません」という勇気~エラー防止の思考手順⑦~

「分かりません」という勇気~エラー防止の思考手順⑦~

最近、2歳の娘が自分の思い通りにしようとする時に「パパ遊んであげない!」と言ってきます。
思い通りになると「パパ大好き」「一緒に遊ぼう」と言ってくるので嬉しくなってしまいます😅
我が子ながら末恐ろしいと感じている医療安全管理者のクッキングパパです。

さて、皆さんは知らない事を聞かれたり「やっておいて」と言われたらどうしますか?
知らない事を聞かれた時は素直に「ちょっと思い出せないから調べてから

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アニメを見ていて発生した医療安全を意識する出来事

アニメを見ていて発生した医療安全を意識する出来事

医療安全管理者として安全を考える臨床工学技士のクッキングパパです。

30歳位から勉強が楽しいと感じ始めた僕ですが、アニメや漫画が子供の頃からずっと大好きです。
基本的に見るのが好きなだけのライトな部類だと自分では思っています(笑)
今回は最近見ていたアニメ「無職転生」という作品のお話です。

剣と魔法のファンタジーの世界に30代無職の男性が転生して人生をやり直すお話です。
30代のおじさんが赤ち

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未来を読む力が欲しい~エラー防止の思考手順⑥~

未来を読む力が欲しい~エラー防止の思考手順⑥~

未来を読む力欲しいですか?
僕は当然欲しいです!!
まあ、皆欲しいと思いますけど(笑)

今はVUCA(Volatility:変動性・不安定さ、Uncertainty:不確実性・不確定さ、Complexity:複雑性、Ambiguity:曖昧性・不明確さの頭文字を取ってあらゆる環境が目まぐるしく変化し、予測できない状態を示した略語)と呼ばれる時代です。
社会の変化が早くてついていくのが大変だと感じ

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状態をベストに保つ~エラー防止の思考手順⑤~

状態をベストに保つ~エラー防止の思考手順⑤~

昨日まで僕は4連休でした。
でも、土曜日は息子の発表会に始まり毎日なにかと忙しく、昨日は家族で出かけて息子の小学校の準備でポケモンシリーズで文房具を揃えてからスシローとラウンドワンに行って帰ってくると疲労困憊でした。
昨夜から今も疲れは抜けず体調が良いとは言えません。

そんな僕は今回のエラー対策に沿っていないと言えるかもしれません。
今回は「知覚能力を持たせる」です。

これは知覚能力を鍛えるい

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働きやすい環境つくり~エラー防止の思考手順④~

働きやすい環境つくり~エラー防止の思考手順④~

明日は資格試験なので勉強しなきゃと思いながらも『平均合格率が10%の試験だから今更勉強しても…今回は感覚を掴めれば良いかな😅』と自分に言い訳している僕がいます。

前回はエラー防止の思考手順③「わかりやすくする」というお話をしました。

今回は「やりやすくする」なのですが、これは前回の「わかりやすくする」の延長とも言えます。

「わかりやすい」から「やりやすい」と聞くと『確かに…』と感じます。

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ちゃんと分かりやすくしてよ~エラー防止の思考手順③~

ちゃんと分かりやすくしてよ~エラー防止の思考手順③~

今日の北海道は暖かくて雪解けがすすみました。コートを着ていると少し暑いと感じる位です。でも、来週はまた寒くなるようなので油断は出来ません。
春はまだ遠いですし、住んでいる市内の病院でコロナのクラスターが発生したのでますます健康管理が大切になりそうです。

先日、駅直結の商業施設に行った時にちょっとモヤモヤする事が起きました。
トイレに行きたくなり周りを見渡すとトイレの案内表示を見つけました。

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出来なくすれば良いじゃない~エラー防止の思考手順②~

出来なくすれば良いじゃない~エラー防止の思考手順②~

前回は「やらなければ何も起きない。」という話をしました。
最近は忙しかったり面倒だったりで『こんな事やめちゃえば良いのに』と思いながら『まずは同じように考えてくれる仲間を増やそう。』と考えている僕です。

今日はエラー防止手順②という事で今日のテーマは「できなくする」です。

やめるに近い物がありますが今回は「間違えた事をしようとしても出来ない」という状況を作る事です。
フールプルーフという言葉を

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やらなくていい事はやめよう。~エラー防止の思考手順①~

やらなくていい事はやめよう。~エラー防止の思考手順①~

皆さんは常日頃、『これやってて意味あるのかな?』って思う事ありませんか?
僕は結構あります(笑)
でも、習慣は怖ろしい物で変化をするというのは簡単ではありません😅
でも、以前読んだ本に「『本当はこうした方が良いのにな。』と思っているのにそれを無視して生活する(働く)事は『部屋の中に象がいるのに見ないふりをして生活するようなもの。』と書かれていました。
考えただけでも生きづらくて仕方ないですね😖

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気になる同僚~なぜかミスが多くて悩む彼~

気になる同僚~なぜかミスが多くて悩む彼~

僕は今の職場に入職してもう少しで2年になります。
そんな職場の気になる彼のお話です。
TOP画は本人に自画像を描いてもらい、それを僕がPCでテキトウにデフォルメしました(笑)

彼は臨床工学技士の経験は僕より1年短いけど同級生。アラフォーで子供も三人います。今の職場では一番長いんじゃないかという位長く勤めています。
色々と共通点が多い彼は『なぜかミスが目立ちます。』
非常に一生懸命働いてくれるし他

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僕たちの失敗~分析まとめ~

僕たちの失敗~分析まとめ~

少し間が空いてしまいましたが分析を完了して対策について考えたいと思います。

ここまででヒューマンエラーは人の失敗ではなく許容範囲から外れた行動だという事でお話してきました。

まず、「行動は人間的要因と環境要因で決まる」という点。

次に、「人は心理的空間に基づいて正しい判断をして行動している」という点。

最後に、「『どちらを選ぶと自分に利益・損失があるか』を考えて合理的で損失が少ない判断をす

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ヒューマンエラーの原因:意思決定の天秤モデル

ヒューマンエラーの原因:意思決定の天秤モデル

ここまで、「心理学者レヴィンの行動の法則」、「コフカの人間行動の説明」についてお話してきました。
今日は3つ目「意思決定の天秤モデル」です。

図にするとこんな感じです。

前回のコフカの人間行動の説明に出てきた「心理的空間」に基づいて、「どちらを選ぶと自分に利益・損失があるか」を考えて合理的で損失が少ない判断を下そうとします。
何だか、頭の中の天使と悪魔みたいですね😅

そして、物事はそんなに

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