両親ともにヘルパー派遣サービスを利用し、常時、福祉のプロの目で両親の健康状態を見てもらうようになりました。
その際に体調管理に通っていた看護師さんからもらった助言が24時間の訪問診療、訪問看護を導入するきっかけとなりました。

看護師さんの助言

看護師さんに居宅療養管理指導（要は健康相談、体調管理、栄養指導＝食事指導）をうけているとき、いつも父の持病の血液検査の数値を、看護師さんに開示していました。
私はというと、血液検査の数値は、素人なりに理解していましたが、あくまで知識レベルの理解です。
ところが、さすが看護師、父の持病（高血圧、低たんぱく、腎機能低下・・・etc）と数値の関係や起こりうる容態変化、とるべき救急処置について、かかりつけ医や外来診療の専門医以上に具体的な知見と助言があったのです。

父は、持病で長く通院していました。医師は、その時その時の治療方針、生活改善は言いましたが、容態変化など、その後のありうる経過については、「しばらく様子を見ましょう」どまりでした。

ところが、その看護師は在宅介護以外に、在宅療養、病院での終末期など、安定期、急性期、末期の患者をみてきた経験、看取ってきた経験があり、医師以上に的確で具体的な助言でした。
曰く「突如、容体が急変するときがある。それも深夜や休日に。そのとき、通常の訪問看護は、電話がつながらない。駆けつける契約ではない。ここは、24時間対応の訪問診療、訪問看護に切り替え、救急車に頼らない救急体制を確保したほうがいい」と。

24時間訪問診療への切り替え

早速ケアマネに確認すると、契約していた訪問介護は、「平日の10時～16時の間のサービス提供で、平日の夕方以降早朝まで、休日は対応しない」ということがわかりました。
そこで、家の近くを営業エリアとしている、24時間対応可能な訪問診療（医療保険）、24時間対応可能な訪問看護（介護保険）を探すことに。

幸い、休日診療、訪問診療を専門とする病院、その病院と連携している24時間対応可能な訪問看護事業所が見つかったので、かかりつけ医の同意のもとで診療は通院から訪問へ、訪問看護も平日から24時間対応可能へ、契約を変更することになりました。

訪問診療で専門医の依頼

訪問診療は、多くは内科系のお医者さんが多いようですが、父の持病（腎機能低下）を考慮し、腎臓の専門医を派遣してもらえないか、院長にお願いしました。
すると、「最近、腎機能の高齢者が増えており、当院では、契約医師として腎臓系の専門医を確保しています、訪問可能です」とのお話があり、訪問診療で月2回、腎臓専門の医師が父を担当してもらえることになりました。

訪問診療は24時間対応ですので、夜間、休日でも、容態変化した場合、まずこの訪問診療病院に電話し、そこで指示を仰ぎ、医師か看護師の派遣、もしくは救急車の手配と訪問診療のカルテに対応した搬送病院（搬送病院の希望と通院カルテは準備済み）を決めてもらえる、ということでした。
先のこととはいえ、とても安心したのを覚えています。

24時間訪問介護の看護師の力量

訪問診療は月2回ですが、訪問看護は週1回、あわせて、健康管理、リハビリなどもお願いしました。
具体的には毎週、検温、血圧測定、体調管理、食事指導、室内での体操、屋外の散歩付き添いなど、看護師の判断で適宜メニューを増やしてもらいました。
この観察記録は、訪問診療の主治医のところへ、自動的に連絡が行く仕組みです。

在宅療養への転換

医者と看護師は専門領域が異なり、この看護師さん、理学療法士さんのきめ細やかな療養サービスがとても役に立ちました。
また、電動ベッドに新たに床ずれ防止の電動マットを追加、機材を持ち込む訪問入浴サービスも提案してもらいました。福祉介護の視点ではなく、看護の視点です
在宅を介護の視点だけで考えていましたが、後半は医療・看護の視点から、ベッド、入浴、食事、栄養管理を変更していくことができました。

当初の在宅介護が、後半で在宅療養へ転換できたのは、看護師の助言のおかげです。

在宅介護の究極

この結果、老親の住宅は、（オーダーメイドでカスタマイズされた）特注品の在宅療養住宅になっていきました。
看護師、ヘルパーの常駐していない、診療所の個室ベッドのようなものです。在宅介護が究極化すると、何が起きるか、どこまでできるか、身をもって体験しました。

このnoteを見てくださっている在宅介護、在宅療養に関心のある皆さん、公的サービスの中で、在宅介護はここまでやれるのです。

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