リハビリテーション医療において、病状説明の重要性はあまり議論されていない印象がある。これはリハビリテーション医療の漫然さに問題があって、良くなれば良くなった風に、悪くなれば悪くなった風に話をしていく、そのダメさにある。これは医療者側にも患者側にも問題がある。

普段の私の拙い説明や経験から今回はpit fallを考えたい。

以前にも「面談考」として記事を書いた。

なぜ悪いニュースを伝える必要があるのか？

得てして、リハビリテーション医療において悪い知らせを伝えることは忌避される。これは前述したように帰結予測の精度が曖昧であり、また良くならない患者にリハビリテーション医療を提供している状況を考えたくないという逃避的な思考があるからだと考える。「今からリハビリテーションを行うのに良くならない可能性を伝えるのは不誠実である。ある程度時間が進んでから最終的な判断を伝えるべきだ。」という風潮は意外と根深い。

「せっかく、リハビリテーション病棟に来たのに歩けないとか食べれないと伝えると、患者や患者家族の期待値を下げ、いわゆるモチベーションを下げる結果になるんじゃないか？」ということを言うスタッフもいる。果たして、そうなのだろうか？

どの時点でどこまで伝えるのか？というのは、当然の問題ではあるが、医療の不確実性も理解した上で「まったく良くならない可能性」を伝えることは医療者の責務と言えよう。一般的に、医療者が言う「可能性」というのは大きな幅があるが、こういう悪い知らせを伝える場においてはほぼ確実のニュアンスが高いことにも一応触れておく。

また、リハビリテーション医療、特に病院で行われるものに関しては、基本的に介入時点よりも未来の方が良くなる(右肩上がりの改善)という前提がある。そのため、良くなるであろう患者さんにリハビリテーションを提供して良くなって退院する構図にそぐわない状況はあまり歓迎されない。というよりも、不自然にその状況はリハビリテーション医療において無視されているようなこともある。つまり、良くならない人に対するリハビリテーション医療というのはとてもネガティブなまま、継続されている状況はある。

「良くならないことを伝える」のは、リハビリテーションの文脈では本来必須のものであるはずなのに、とてもとても歓迎されず、たらい回し的に生じているイベントになっている。そのため、入院中期〜後期の時点で「もうあなたの手や足は動かない」ということをなし崩し的に伝えることもある。
伝える側も伝えられる側も時間的に消耗しきった帰結予測にどれほどの落胆が生まれるのか。そのような事態を避けるためにどうすべきかを少しの間考えていく。

しかし、我々は悪いニュースを伝えざるを得ない。リハビリテーション医療に悪いニュースは常に存在する。もう手や足が(本人の)思うように動かないこと、経口摂取ができないから胃瘻を薦めざるを得ないこと、病前のように生活ができないこと、仕事復帰や自動車運転が行えないこと、施設に入らざるを得ない状況のこと…すんなり全てが元に戻るようなことはない。

あらゆる困難さを伝えながら、それでもできることを一緒に模索していく姿勢を示す。そういう場を作っていきたい。

そのために、少しずつ書いていく。