M大学脳震盪センター

脳震盪は毎年約 400 万人に発生しているため、経験する症状の種類が患者ごとに異なるのは当然のことです。脳の接続の大部分が目の制御と視覚に関連していることを考えると、脳震盪の影響を受けた人は、かすみ目、めまい、眼精疲労、読書困難などの症状を報告することがよくあります。今学期、脳震盪センターには、ケロッグ眼科センターのミーガン・J・タッカー博士と耳鼻咽喉科およびニューロスポーツのウェンディ・カレンダー氏が参加し、両眼視機能障害と脳震盪後のアスリートの前庭理学療法に関するプレゼンテーションとディスカッションを行いました。
タッカー博士は、脳震盪患者が遭遇する可能性のある多様な視覚障害（輻輳機能障害、調節機能障害、羞明、視覚性めまいなど）と、これらの障害の多くが現れる頻度について説明しました。症状を診断するには、片方の目を覆ってアライメントを評価するカバーテストなど、いくつかの評価尺度を使用できます。複視（ものが二重に見える）の診断に役立つ赤いレンズの検査。正中線シフトテストでは、水平および垂直の正中線が評価されます。受傷後のこれらの症状を早期に診断することは、効果的な治療計画を立て、患者の良好な転帰を達成するために非常に重要です。

Carendar は、平均年齢 20.5 歳の患者の 82% に現れた末梢前庭障害や眼球運動異常などの脳震盪後のさまざまな症状について議論しました (Gallaway et al, 2016)。彼女は続けて、スポーツ関連の脳震盪後の早期の前庭療法がより早い回復につながるかどうかという問題に取り組みました。議論された発見（Ahluwalia 2021）は、SRC後の最初の30日以内にVRTを開始することは、より早いRTP（31日対110日）と関連していることを示唆しています。
ウェンディ氏とタッカー博士は両氏とも、患者の特定のニーズに応じて推奨される治療とリハビリの選択肢をいくつかレビューしてプレゼンテーションを終えた。たとえば、患者が両眼輻輳機能障害を経験している場合、バレルカードは目の焦点を同じ点に戻す訓練に役立つ可能性があります。セッションは、地元産のオードブルについての質問や議論のためにフロアを開くことで終了しました。Concussion & Cocktails は会員限定のイベントで、UM の臨床医と研究者が脳震盪の治療と管理に関連する最新のトピックや新たな研究領域について交流できる特別な機会を提供します。

スポーツ関連脳震盪後の前庭療法の開始時期

前庭機能障害は、吐き気、めまい、バランスの崩れ、および/または歩行障害を特徴とし、長期にわたる回復に関連する重要なスポーツ関連脳震盪（SRC）のサブタイプを表します。前庭理学療法は回復を促進します。ただし、早期治療の利点は不明です。
2019年1月から2019年12月までに前庭リハビリテーション療法（VRT）を開始した5歳から23歳のSRC患者が対象となり、患者記録が検討された。治療の開始は、早期、損傷後 30 日以内、または遅い (>30 日) と定義されました。
全体として、患者 23 名（早期 10 名、後期 13 名）、年齢 16.14 ± 2.98 歳、43.5% が男性患者でした。グループの人口統計や病歴の間に差はありませんでした。初期合計スコアと前庭症状スコアの中央値はグループ間で同等でした。後期治療群では、RTP (110 日 [61.3、150.8] vs 31 日 [22.5、74.5]、P = 0.03) および症状の解消に達するまでにさらに時間がかかりました (121.5 日 [71、222.8] vs 54 日 [27、91]) ］、P = 0.02）、RTL には影響しませんでした（12 日 [3.5、26.5] vs 17.5 日 [8、20.75]、P = 0.09）。年齢と初期の総症状スコアを調整すると、早期の治療は症状の回復の遅れを防ぐ効果がありました ( P = 0.01)。
SRC 後最初の 30 日以内に VRT を開始することが、RTP の早期化と症状の解消に関連していることを示唆しています。回復時間をさらに改善するためにさらに早期の VRT を追求する必要があるかどうかを評価するためのさらなる研究が必要です。

臨床的関連性:
臨床医は前庭機能障害をスクリーニングし、転帰を改善するために損傷後 1 か月以内に VRT を開始するように SRC 後のフォローアップ スケジュールを変更することを検討する必要があります。

脳震盪後の視覚症状の評価と治療

脳震盪は小児期によく見られる傷害であり、米国では推定年間 140 万人の子供と青少年が罹患しており、スポーツやレクリエーションの場で最も頻繁に発生します。小児科医は臨床現場で脳震盪に遭遇することがあります。小児科医の診療所は、脳震盪を起こした小児や青少年にとって、医療システムへの重要かつ頻繁な入り口となります。そのため、小児科医は脳震盪の初期診断と管理において重要な役割を果たします。米国小児科学会（AAP）による小児および青少年のスポーツ関連脳震盪に関する臨床報告書および小児の軽度外傷性脳損傷の診断と管理に関する疾病管理予防センターのガイドラインには、小児脳震盪に対する一般的なアプローチが包括的にまとめられています。眼球運動機能や前庭機能など、視覚系に関連する神経経路は脳全体に広く分布しており、脳震盪性未満の頭部衝撃にも敏感であるようです。したがって、脳震盪に伴うびまん性せん断傷害が、求心性視覚系および遠心性視覚系全体にわたって広範な機能不全を引き起こすことが多いことは驚くべきことではない。小児および青少年の脳震盪症状は通常、受傷後 4 週間で自然に解消しますが、最大 3 分の 1 では症状が長引く場合があります。視覚障害は、脳震盪後に症状が長引く小児および青少年に蔓延しており、三次紹介センターによるある研究では、脳震盪を起こした児童および青少年の 69% が少なくとも 1 つの関連する視覚障害を患っていたと報告されており、別の研究では 62.5% であることが判明している。症状が持続する人は前庭眼機能障害を患っていました。これらの障害には、調節機能不全（AI）、輻輳機能不全（CI）、衝動性眼球運動および追跡眼球運動の機能不全、またはこれらの診断の組み合わせが含まれます。これらの視覚障害に関連する症状には、読書困難、かすみ目、焦点の合わせづらさ、目の疲労などがあります。観察されたこれらの欠損が遠心性視覚系への直接的な損傷に起因するのか、それともより広範に脳震盪患者が経験する全体的な機能不全に関連しているのかは明らかではありません。それにもかかわらず、視覚症状の存在は、小児および青少年の脳震盪からの回復の遅れを予測し、また、子どもの学校やレクリエーション活動への復帰、および青少年の運転への復帰の遅れと関連している可能性があります。臨床医は、脳震盪患者に関連する視覚障害を認識する方法を学び、スクリーニング方法を理解し、受傷直後から回復するまでの間、適切な学校ベースの宿泊施設を推奨し、必要に応じて追加の管理を紹介することができます。この方針声明は、脳震盪後の視覚状態のスクリーニングと診断に対する臨床医のアプローチを支援し、視覚障害が脳震盪後の子供の機能と生活の質に与える影響についての理解を深めます。

視覚関連の脳震盪歴

視覚的な訴えは、脳震盪後に患者が報告する無数の症状の 1 つです。脳震盪直後の小児および青少年の最大 40% で、かすみ目、光過敏症、複視が発生すると報告されています。その他の症状には、読書中に居場所を失う、または眼が疲れるという訴えが含まれる場合があります。もう 1 つの考慮事項は、子供たちは特定の視覚的訴えを認識したり、明確に表現したりできないことが多いということです。したがって、臨床医は視覚特有の問題を特定するために、疑いの指数を適切に高める必要があるかもしれません。

脳震盪の疑い後の視覚前庭検査

目の動きを追求する
追跡は、患者から 1 ～ 2 フィートの距離に視覚刺激を与えることによって検査されます。水平方向に約 160 度（患者の耳から耳まで）、垂直方向に約 120 度（患者の額から顎まで）、ゆっくりと安定した方法で刺激を前後に動かします。
両方の目は刺激を対称的かつスムーズに追従する必要があります。

衝動性眼球運動
サッカードは、上記と同様に、各手に 1 つずつ、2 つの近接刺激でテストされます。それらを約 2 フィート離し、患者の前 1 ～ 2 フィートに水平に、次に垂直に持ちます。患者に、指示に従って 2 つの刺激の間を水平方向、垂直方向に数回再固定してもらいます。
目は素早く対称的に動き、刺激に対して正確に終わる必要があります。

VOR
VOR は、鼻の真正面 1 ～ 2 フィートの位置に刺激を保持しながら検査されます。患者は頭を水平に約 160 度回転させ (頭を左右に振る)、次に垂直に約 120 度回転します (頭を上下にうなずきます)。
頭の動きの間中、目は近くの刺激を見続ける必要があります。

収束点付近
輻輳テストは、患者の前約 2 フィートに視覚刺激を保持し、目が収束しなくなるまで刺激を顔に向けることによって行われます。
目は額から約 6 cm (約 2 インチ) の位置まで刺激に集中し続ける必要があります。

調節振幅
調節力テストは、標準の読み取りカードを使用して単眼で実行されます。
片目にパッチを当てた後、約 2 フィート離れた読み取り可能な最小の文字を見つめるよう患者に指示し、患者がその同じ文字がぼやけていると報告するまでカードを目に向かって動かし、その後その距離をセンチメートル単位で測定します。ほとんどの子供は、目から 10 cm (約 4 インチ) 離れたところまで文字をはっきりと見ることができます。

斜視
患者が遠くの目標を見つめている間、単眼カバー・アンカバー・テストは、各目を覆ったり覆いを外したり（右目、次に左目）することによって実行され、検査者は反対側の覆われていない目の動きがないか注意深く監視します。このような動きは斜視の可能性を示しています。

脳震盪関連の視覚障害

脳震盪後には、両眼輻輳システムの損傷を含む複数の視覚障害が発生する可能性があります 。輻輳とは、近くの目標の融像を維持するために両目を内側に向けることです。輻輳不全（CI）は輻輳能力の低下であり、脳震盪後の急性期に見られる最も一般的な視覚機能障害の 1 つであり、症状が長期化する患者に持続することがよくあります。CI は、複視や眼精疲労 (目の疲れ)、言葉を飛ばしたり、場所を見失ったり、読書中に疲れやすくなったり、読書に無関心になったりするなど、読書に関する問題を引き起こす可能性があります。
調節とは、遠くの目標から近くの目標に焦点を変える目の能力であり、両眼視機能に寄与します。脳震盪後に調節機能不全（AI）が発症することもあり、近くの作業がぼやけてしまうほか、頭痛、倦怠感、読書への関心の喪失などが引き起こされます。脳震盪後の調節機能不全の割合は、専門分野に紹介された脳震盪患者では 50% にも上ると報告されています。調節、輻輳、瞳孔縮瞳は脳幹反射内で本質的に関連しており、調節、輻輳、瞳孔縮瞳からなるニアトライアドを形成します。したがって、AI が CI と関連付けられても不思議ではありません。これらの調節および輻輳の欠如は、時間の経過とともに解決することが多いが、他の種類の脳損傷に関連する同様の異常のより穏やかな形態であり、近三徴を制御する共通のメカニズムを示唆している。脳震盪後には、サッケードやスムーズな追跡を伴う眼球運動機能障害も観察される場合があります。サッケードは、あるターゲットから別のターゲットへの急速な再注視の眼球運動を表します。垂直方向と水平方向のサッカードは、読書や運動などのほとんどの視覚的作業において重要です。前眼部から発生するサッカードは、小児および青少年の 25% ～ 33% で脳震盪後に異常が見られます。スムーズ追跡眼球運動は神経的に複雑であり、ターゲットを追跡する際の共役で安定した対称的な眼球運動を表し、注意、予測、作業記憶を必要とします。脳震盪を起こした小児および青少年を対象とした研究では、33% ～ 66% が症状誘発とスムーズな追跡を経験しました。これらの障害が発生する正確なメカニズムは不明ですが、脳幹の前庭眼球運動経路と、注意と眼球運動系の両方を制御する皮質神経認知経路との間の複雑な相互作用である可能性があります。

脳震盪関連の視覚障害に対処する戦略

子供や青少年を学術環境に再統合するには、彼らの視力障害と学校活動への潜在的な影響に対処する必要があります。一般に、脳震盪による視覚合併症の治療は 2 つのカテゴリーに分類できます。1 つはタスク変更による症状管理、もう 1 つは観察された眼球運動異常の標的治療のための専門家への紹介です。脳震盪関連の視覚障害を管理するための戦略の概要を示します。
脳震盪の管理では、視覚障害を考慮した学校での配慮が回復期間中に提供され、学習再開に組み込むことができます。脳震盪後の学習への復帰については、AAP 臨床報告書に記載されている計画を立ててください。

脳震盪後のタスク修正による初期症状管理
視覚的な作業と読書に費やす時間を削減し、再印刷したメモ、オーディオブックの使用、老眼鏡の一時的な使用、ガイド付き読書紙、電子スクリーンの使用時間を制限する、視覚的なペーシング（症状を管理するために必要に応じて視覚的な作業から休憩をとる）、拡大したフォント、またはセクションの間隔を 2 倍にしたりブロックしたり、電子デバイスの明るさを調整したり、回復の過程で徐々に完全な視覚ワークロードに戻したりします。

損傷後早期にスポーツ医学の専門ケアに紹介することで転帰が改善することを示しており、これはおそらく、単なる受動的な支持療法ではなく、運動を含むより積極的な管理のおかげであると考えられます。最近の研究では、怪我後7日以内にスポーツ医学の専門治療を受けた小児および青少年は、損傷後7日以降に受診した小児および青少年よりも早く回復しました。どの小児脳震盪患者に早期紹介が必要かを特定するという課題は依然として残っている。別の研究では、女子は脳震盪後の前庭機能障害と視覚機能障害の割合が高く、回復時間が長いが、受傷後 7 日以内に早期にスポーツ医学の専門ケアに紹介された場合、回復時間は男子と同様であり、早期にスポーツに参加することが重要であることを示しています。修正可能な外的要因である医学の専門ケアは、女子の転帰を改善します。脳震盪を起こした小児および青少年の最大 3 分の 1  は、視覚症状が数週間または数か月間持続する可能性があり、これらは長期にわたる学業困難の一因となる可能性があり、小児の臨床管理において考慮されるべきである。持続的な問題を抱えているこれらの患者の場合、多専門分野の脳震盪ケアをタイムリーに紹介することが役立ちますが、地理的な場所や関連するサブスペシャリストの空き状況によっては制限される場合があります。将来的には、遠隔医療のさらなる発展により、小児脳震盪の専門知識が不足している地域でも小児科医のサポートが可能になる可能性があります。脳震盪に伴う運動不耐症だけでなく、平衡感覚や前庭眼球運動の問題に対する積極的なリハビリテーションが症状のある患者にとって有益であるという2件のランダム化比較試験から新たな証拠が得られているが、最適なタイミングとベストプラクティスを決定するには追加の研究が必要である。同様に、視覚療法は脳震盪の治療のために広く推進されていますが、この実践の徹底的な評価は、そのような療法の有効性についての十分な証拠を提供しません。脳震盪治療のこれらすべての分野でさらなる研究が必要である。

まとめ

視覚症状は小児脳震盪後に認識することが重要であり、子供や青少年の学校、スポーツ、日常生活活動における悪影響を最小限に抑えることができます。軽度かつ一時的な損傷しか受けていないほとんどの患者にとって、これらの症状は、注意力の低下と視覚症状に関連するびまん性脳機能障害を示している可能性があります。長期にわたる視覚症状のある患者は、脳幹の近三徴の機能不全に起因して、輻輳と調節が困難になる可能性があります。視覚症状が継続する少数の患者の場合は、適切な専門治療（スポーツ医学、理学療法士、神経内科、神経心理学、眼科、耳鼻咽喉科など）に紹介することが有益である可能性があり、ベストプラクティスを確立するには追加の研究が必要です。視覚療法による脳震盪後の複視やかすみ目などの視覚症状の単独治療を裏付ける質の高い証拠は依然として不足している。
視覚特有の病歴を取得し、対象を絞った視覚系検査を実施することは、臨床医がこれらの問題を特定するのに役立ちます。脳震盪の状況では、視力の評価だけでは不十分です。欠陥が特定された場合、臨床医はタイムリーな支持ケアを提供し、学校再入学のプロセス中に学業上の配慮を提案できます。一時的なベースイン プリズムと近方視力の屈折矯正を組み合わせると、調節機能および輻輳機能障害に伴うかすみ目や複視の症状を改善できます。したがって、持続的な視覚症状のある小児および青少年は、前述のように、視覚機能と生活の質を最適化するための追加の評価と治療のために、脳震盪の包括的な学際的管理の専門知識を備えた適切な専門家に紹介することで恩恵を受ける可能性があります。